2) гомогенизация рубца
3) изоляция ушка левого предсердия (+)
4) линейная аблация
Изоляция ушка левого предсердия не относится к подходам катетерной аблации желудочковых нарушений ритма. Ушко левого предсердия является структурой предсердия, а его электрическая изоляция применяется преимущественно при отдельных формах фибрилляции предсердий, когда оно участвует в поддержании аритмии. После такой процедуры может возрастать риск застоя крови и тромбообразования в ушке, поэтому требуется оценка необходимости длительной антикоагулянтной терапии.
Аблация желудочковой тахикардии, особенно у пациентов с постинфарктным или иным структурным рубцом миокарда, направлена на устранение субстрата re-entry. В зоне рубца сохраняются жизнеспособные мышечные волокна, формирующие узкие каналы и критические участки циркуляции возбуждения; их выявляют с помощью электроанатомического картирования, регистрации поздних и фракционированных потенциалов, стимуляционного картирования и энтрейнмента. Изоляция рубца, его гомогенизация и линейное нанесение воздействий позволяют блокировать проведение по таким каналам и прерывать желудочковую тахикардию.
Таким образом, первые три подхода являются вариантами субстратной аблации желудочковых аритмий, тогда как изоляция ушка левого предсердия имеет иную анатомическую мишень и иные клинические показания. Она не устраняет типичный механизм рубцовой желудочковой тахикардии и не используется как стандартный метод ее лечения.
| Подход | Анатомическая мишень | Основной механизм действия | Типичное применение |
|---|---|---|---|
| Изоляция рубца | Периферия и границы желудочкового рубца | Электрическое выключение рубцового субстрата вместе с входами и выходами каналов проведения | Мономорфная желудочковая тахикардия при структурном заболевании сердца |
| Гомогенизация рубца | Вся зона рубца и прилегающие участки с аномальными электрическими сигналами | Уничтожение фракционированных, поздних и низкоамплитудных потенциалов, отражающих медленное проведение | Сложные или множественные желудочковые тахикардии, рецидивирующие после первичной аблации |
| Линейная аблация | Критический перешеек, канал внутри или по краю рубца | Создание непрерывной линии блока для прерывания циркуляции возбуждения | Аблация макрореципрокных желудочковых тахикардий |
| Изоляция ушка левого предсердия | Ушко левого предсердия | Разобщение электрической активности ушка с левым предсердием | Отдельные случаи фибрилляции предсердий; к аблации желудочковой тахикардии не относится |
| Поздние потенциалы | Краевые зоны рубца и сохранившиеся мышечные пучки | Маркер замедленного и неоднородного проведения, поддерживающего re-entry | Выбор зон воздействия при субстратной аблации |
| Электроанатомическое картирование | Эндокардиальная и, при необходимости, эпикардиальная поверхность желудочков | Определение рубца, каналов проведения и зон выхода тахикардии | Планирование и контроль аблации желудочковых аритмий |
Ключевым принципом лечения рубцовой желудочковой тахикардии является устранение участков медленного проведения и критических перешейков re-entry. Выбор между изоляцией рубца, гомогенизацией и линейными воздействиями определяется морфологией рубца, индуцируемостью тахикардии и данными картирования. При неэффективности эндокардиального доступа может потребоваться эпикардиальная аблация. После процедуры оценивают не только отсутствие индуцируемой тахикардии, но и клиническую эффективность, частоту рецидивов и необходимость имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.