2) аортоангиография с вентрикулографией
3) транспищеводная эхокардиография
4) компьютерная томография (+)
Наиболее полную информацию при подозрении на расслоение аорты предоставляет контрастная компьютерная томографическая ангиография. Она позволяет непосредственно визуализировать интимальный лоскут, разделяющий истинный и ложный просветы, определить проксимальную и дистальную границы расслоения, состояние аортальной стенки и признаки разрыва. Одновременно оценивается вовлечение ветвей дуги аорты, висцеральных и почечных артерий, что имеет решающее значение для выявления синдрома мальперфузии и выбора тактики лечения.
КТА выполняется быстро и охватывает весь аортальный сегмент от корня аорты до подвздошных артерий, поэтому позволяет установить тип расслоения по классификации Stanford: тип A при вовлечении восходящей аорты и тип B при его отсутствии. При необходимости применяют синхронизацию с ЭКГ, уменьшающую артефакты от пульсации корня и восходящей аорты. Магнитно-резонансная томография обладает высокой точностью, но менее пригодна в неотложной ситуации из-за большей продолжительности исследования и ограничений у нестабильных пациентов; транспищеводная эхокардиография особенно ценна у тяжелых больных, однако хуже оценивает дистальные отделы аорты. Инвазивная аортография может не выявить тромбированный ложный просвет и в настоящее время преимущественно используется при эндоваскулярных вмешательствах.
| Метод или критерий | Основные диагностические возможности | Клинические ограничения |
|---|---|---|
| КТ-ангиография | Интимальный лоскут, истинный и ложный просветы, протяженность поражения, вовлечение ветвей, гемоперикард, гемоторакс, признаки разрыва и мальперфузии | Лучевая нагрузка; необходимость введения йодсодержащего контраста; осторожность при тяжелой почечной недостаточности |
| МР-ангиография | Высокоточная оценка просвета и стенки аорты, кровотока в истинном и ложном просветах; отсутствие ионизирующего излучения | Длительное исследование, чувствительность к движениям; ограниченная доступность и сложность применения при нестабильной гемодинамике |
| Транспищеводная эхокардиография | Быстрая оценка восходящей аорты, дуги, аортального клапана, регургитации, функции левого желудочка и выпота в перикарде | Ограниченная визуализация части дистальной аорты и отдельных ветвей; зависимость от опыта оператора |
| Аортография | Контрастное отображение просвета аорты и крупных ветвей, возможность непосредственного перехода к эндоваскулярному лечению | Инвазивность; возможное пропускание тромбированного ложного просвета; не дает полноценной оценки стенки и окружающих тканей |
| Классификация Stanford | Тип A — вовлечение восходящей аорты; тип B — отсутствие поражения восходящей аорты | Определяет лечебную стратегию: тип A обычно требует срочной операции, тип B — преимущественно медикаментозного или эндоваскулярного лечения по показаниям |
| Критерий расслоения | Визуализация дефекта интимы и подвижного лоскута с формированием двух каналов кровотока или признаков сообщения между ними | Следует отличать от интрамуральной гематомы и проникающей атеросклеротической язвы, при которых полноценного лоскута может не быть |
При подозрении на острый аортальный синдром исследование должно включать артериальную фазу с охватом всей аорты и ее основных ветвей. Интерпретация КТА должна учитывать не только наличие лоскута, но и диаметр аорты, размеры ложного просвета, признаки разрыва и ишемии органов. У гемодинамически нестабильного пациента, когда транспортировка в кабинет КТ опасна, первичную оценку может обеспечить транспищеводная эхокардиография. Окончательная тактика определяется типом расслоения и наличием осложнений, прежде всего разрыва и мальперфузии.