2) тампонада сердца (+)
3) отсутствие пульса на бедренных артериях
4) наличие гематурии
При остром проксимальном расслоении, соответствующем типу A по Stanford, ложный канал распространяется на восходящую аорту и может достигать её корня. Разрыв наружной стенки аорты в полость перикарда приводит к быстрому накоплению крови и повышению внутриперикардиального давления. Возникающая тампонада ограничивает диастолическое наполнение камер сердца, резко снижает ударный объём и вызывает обструктивный шок; это одно из наиболее грозных и характерных осложнений проксимального расслоения.
Клинически гемоперикард с тампонадой проявляется артериальной гипотензией, тахикардией, набуханием шейных вен, приглушённостью сердечных тонов, одышкой, синкопе или внезапным коллапсом. Классическая триада Бека выявляется не всегда, особенно при стремительном кровотечении, поэтому ведущими диагностическими признаками служат шок в сочетании с перикардиальным выпотом и диастолическим сдавлением правых камер по данным эхокардиографии. Церебральные, почечные и периферические ишемические проявления отражают мальперфузию отдельных ветвей аорты, но менее специфичны именно для проксимальной локализации.
| Признак или состояние | Патофизиологический механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Тампонада сердца | Разрыв ложного канала в полость перикарда с развитием гемоперикарда | Характерное жизнеугрожающее осложнение острого расслоения типа A |
| Острая аортальная недостаточность | Расширение корня аорты, отрыв комиссур или пролабирование интимального лоскута | Диастолический шум, острая левожелудочковая недостаточность и отёк лёгких |
| Церебральная мальперфузия | Обструкция брахиоцефальных или сонных артерий ложным каналом | Очаговый неврологический дефицит, нарушение сознания или ишемический инсульт |
| Дефицит пульса на конечности | Статическая или динамическая окклюзия ветвей дуги либо подвздошных артерий | Поддерживает диагноз расслоения, но зависит от его протяжённости |
| Почечная мальперфузия | Нарушение кровотока по почечной артерии | Олигурия, рост креатинина; гематурия не является ведущим ранним признаком |
| Эхокардиографические признаки тампонады | Сдавление камер сердца повышенным внутриперикардиальным давлением | Перикардиальный выпот, коллабирование правого предсердия или правого желудочка, выраженная дыхательная вариабельность потоков |
Подозрение на острое расслоение типа A требует немедленной визуализации аорты и консультации сердечно-сосудистического хирурга. У гемодинамически нестабильного пациента наиболее доступна экстренная трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография, тогда как при стабильном состоянии основным методом обычно служит КТ-ангиография. Подтверждённое проксимальное расслоение является показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Неконтролируемый перикардиоцентез при гемоперикарде опасен усилением кровотечения и допустим лишь как ограниченная спасительная мера при критической гипотензии до операции.