2) реконструктивная операция
3) поясничная симпатэктомия
4) периартериальная симпатэктомия
В первой, преимущественно ангиоспастической (компенсированной) стадии облитерирующего тромбангиита показана консервативная терапия. На этом этапе обычно отсутствуют язвенно-некротические изменения и критическая ишемия; преобладают зябкость конечности, парестезии, повышенная утомляемость и перемежающаяся хромота. Патологический процесс поражает преимущественно мелкие и средние артерии дистальных отделов конечностей, поэтому кровоснабжение еще может обеспечиваться коллатералями.
Основное условие лечения — полный отказ от курения и любых никотинсодержащих продуктов, поскольку продолжающееся воздействие табачных токсинов поддерживает воспаление сосудистой стенки и тромбообразование. Дополнительно применяют антиагрегантную терапию при отсутствии противопоказаний, защищают конечность от холода и травм, рекомендуют дозированную ходьбу, уход за кожей и коррекцию сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска. В отдельных случаях при выраженной ишемической симптоматике используются вазоактивные препараты или простаноиды, однако они не заменяют прекращение употребления табака.
Реконструктивная операция в первой стадии обычно не выполняется: поражение носит сегментарный и дистальный характер, а пригодный для шунтирования или эндоваскулярного вмешательства сосудистый сегмент часто отсутствует. Поясничная или периартериальная симпатэктомия не устраняет воспалительно-тромботический процесс и может рассматриваться лишь в отдельных случаях сохраняющейся ишемической боли при невозможности реваскуляризации. Диагноз устанавливают с учетом клинической картины, сосудистых исследований и исключения атеросклероза, эмболии и системных васкулитов.
| Стадия или диагностическая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| I, ангиоспастическая (компенсированная) | Зябкость, парестезии, утомляемость, перемежающаяся хромота; язвы и некроз отсутствуют | Консервативное лечение, абсолютный отказ от табака, дозированная ходьба, защита конечности от холода и травм |
| II, ишемическая | Укорочение дистанции ходьбы, более выраженная перемежающаяся хромота, снижение кожной температуры и трофические изменения | Уточнение анатомии поражения, медикаментозная терапия; реваскуляризация возможна только при наличии подходящего дистального русла |
| III, язвенно-некротическая | Боль в покое, ишемические язвы, участки некроза, высокий риск инфицирования | Срочная оценка сосудистым хирургом, обезболивание, лечение инфекции и ран; реваскуляризация при технической возможности, при необратимой ишемии — ограниченная ампутация |
| Признаки в пользу тромбангиита | Молодой или средний возраст, связь с употреблением табака, дистальное сегментарное поражение, вовлечение артерий и поверхностных вен | Комплексная оценка анамнеза и сосудистого статуса; обязательное исключение системного васкулита и гиперкоагуляции |
| Инструментальная картина | Сегментарные окклюзии артерий голени или предплечья, сохранность проксимальных сосудов, извилистые коллатерали типа штопора | Дуплексное сканирование, лодыжечно-плечевой и пальце-плечевой индексы; КТ- или рентгеноконтрастная ангиография по показаниям |
| Отличие от атеросклероза | При тромбангиите поражение преимущественно дистальное и сегментарное; при атеросклерозе чаще выявляются возрастной фактор, системные факторы риска и проксимальные бляшки | Необходима оценка липидного профиля, сахарного диабета, почечной функции и распространенности атеросклеротического процесса |
| Симпатэктомия и реконструкция | Симпатэктомия дает ограниченный симптоматический эффект и не прекращает тромбоваскулит; реконструкция требует проходимого дистального русла | Не являются рутинным лечением первой стадии; рассматриваются индивидуально при тяжелой ишемии и невозможности стандартной реваскуляризации |
Лодыжечно-плечевой индекс при преимущественно дистальном поражении может быть нормальным или малоинформативным, поэтому важны пальцевое давление, плетизмография и оценка транскутанного напряжения кислорода. Появление боли в покое, язвы, стойкого побледнения или цианоза требует срочного пересмотра стадии заболевания. Полное прекращение курения является наиболее значимым фактором, способным замедлить прогрессирование тромбангиита и снизить риск ампутации.