2) преимущественно хороший ответ на антибактериальную терапию
3) преобладание тромбоэмболии по большому кругу, инфарктов почки, селезёнки
4) более частое поражение трёхстворчатого клапана или клапана лёгочной артерии (+)
У пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих регулярный гемодиализ, инфекционный эндокардит относительно чаще локализуется в правых отделах сердца, прежде всего на трёхстворчатом клапане; поражение клапана лёгочной артерии встречается реже, но также имеет повышенную вероятность. Основной механизм — повторяющаяся бактериемия, связанная с сосудистым доступом: центральным венозным катетером, артериовенозной фистулой или частыми пункциями. Наиболее типичный возбудитель — Staphylococcus aureus, включая метициллинорезистентные штаммы.
Правосторонний инфекционный эндокардит формируется при заносе инфицированных тромбов и микроорганизмов из венозного русла на клапанные структуры. Для него характерны лихорадка, ознобы, ухудшение общего состояния, новый или изменившийся шум регургитации, а также септические эмболы в ветви лёгочной артерии с развитием множественных инфильтратов, абсцессов или инфарктов лёгких. Отсутствие анемии не является признаком заболевания: у больных на гемодиализе анемия распространена вследствие дефицита эритропоэтина, хронического воспаления и кровопотерь, а ответ на лечение может быть осложнён иммунными нарушениями и необходимостью корректировать дозирование антибиотиков.
| Признак | Особенности инфекционного эндокардита у пациента на гемодиализе |
|---|---|
| Источник инфекции | Инфицированный центральный венозный катетер, артериовенозный доступ, повторные пункции; возможна бактериемия из очагов инфекции кожи и мягких тканей. |
| Преимущественный возбудитель | Staphylococcus aureus, в том числе MRSA; также возможны коагулазонегативные стафилококки, энтерококки и грамотрицательные бактерии. |
| Типичная локализация | Правые отделы сердца — преимущественно трёхстворчатый клапан; поражение клапана лёгочной артерии встречается значительно реже, но относительно чаще, чем в общей популяции. |
| Эмболические осложнения | Септическая эмболия в лёгочные артерии, множественные инфильтраты, кавитации, абсцессы и инфаркты лёгких; системные эмболии более характерны для левостороннего процесса или внутрисердечного шунта. |
| Диагностика | Не менее двух-трёх серий посевов крови до начала антибиотиков, трансторакальная эхокардиография с последующей чреспищеводной при недостаточной информативности; оценка по модифицированным критериям Duke/ISCVID. |
| Принцип лечения | Продолжительная внутривенная антибактериальная терапия с учётом чувствительности возбудителя и гемодиализного клиренса препаратов; при инфекции катетера требуется его удаление или замена, при осложнениях — консультация кардиохирурга. |
Таким образом, сосудистый доступ при гемодиализе является постоянными воротами для проникновения бактерий в кровоток и объясняет тропность инфекции к правым клапанам. При лихорадке или повторных ознобах во время либо после сеанса гемодиализа необходимо исключать катетер-ассоциированную бактериемию и инфекционный эндокардит. Отрицательный результат одного посева крови не исключает диагноз, особенно после применения антибиотиков. Раннее выполнение посевов и эхокардиографии снижает риск септических лёгочных осложнений и летального исхода.