2) экстренное хирургическое лечение (+)
3) эндоваскулярное лечение
4) проведение консервативного медикаментозного лечения
Интрамуральная гематома типа A относится к острому аортальному синдрому и определяется поражением восходящей аорты, независимо от наличия или отсутствия распространения в дугу и нисходящий отдел. Кровь скапливается в среднем слое аортальной стенки вследствие кровоизлияния из vasa vasorum или повреждения мелкой интимальной трещины; при этом на начальном этапе может отсутствовать сообщающийся с просветом ложный канал. На КТ-ангиографии типичны концентрическое или серповидное утолщение стенки обычно более 5 мм и гиперденсная зона на бесконтрастных изображениях.
Поражение восходящей аорты имеет высокий риск быстрого прогрессирования в диссекцию, разрыва аорты, гемоперикарда с тампонадой, острой аортальной регургитации и нарушения кровоснабжения коронарных или брахиоцефальных артерий. Поэтому выявление интрамуральной гематомы типа A является показанием к неотложному открытому хирургическому лечению: выполняют замещение поражённого сегмента восходящей аорты, при необходимости дополняя вмешательство реконструкцией корня, клапана или дуги аорты. Медикаментозная терапия с контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений используется как начальная стабилизация, но не заменяет операцию.
Эндоваскулярное протезирование стандартно применяется преимущественно при поражениях нисходящей аорты и технически ограничено при вовлечении восходящего отдела, где необходимо учитывать коронарные артерии, аортальный клапан и устья брахиоцефальных сосудов. Выбор хирургической тактики уточняют по данным срочной КТ-ангиографии, эхокардиографии и оценке признаков осложнённого течения.
| Признак или состояние | Ключевая характеристика | Основная тактика |
|---|---|---|
| Интрамуральная гематома типа A | Утолщение стенки восходящей аорты без достоверно визуализируемого интимального лоскута; возможны гемоперикард, выпот, аортальная недостаточность | Экстренное открытое хирургическое лечение после краткой стабилизации |
| Интрамуральная гематома типа B | Поражение нисходящей аорты без вовлечения восходящего отдела | При неосложнённом течении — интенсивная медикаментозная терапия и наблюдение; при осложнениях — эндоваскулярное или хирургическое лечение |
| Классическая диссекция аорты | Интимальный разрыв и визуализируемый лоскут, разделяющий истинный и ложный просветы | При типе A — экстренная операция; при неосложнённом типе B — преимущественно медикаментозная тактика |
| Проникающая атеросклеротическая язва | Изъязвление атеросклеротической бляшки с проникновением через интиму в медию, часто в нисходящей аорте | Тактика зависит от локализации, глубины, симптомов и признаков угрозы разрыва; часто рассматривается эндоваскулярное лечение |
| Признаки осложнённого течения | Разрыв или гемоперикард, тампонада, персистирующая боль, шок, мальперфузия органов, быстрое увеличение гематомы | Немедленная хирургическая коррекция при типе A независимо от выраженности отдельных симптомов |
| Начальная медикаментозная стабилизация | Снижение напряжения стенки аорты: внутривенный β-блокатор, контроль боли и артериального давления | Проводится до операции и во время подготовки к ней, но не является окончательным лечением поражения типа A |
Ключевым классификационным критерием является вовлечение восходящей аорты, а не наличие видимого интимального лоскута. Даже при относительно стабильной гемодинамике интрамуральная гематома типа A может быстро перейти в диссекцию или разрыв. Диагностическая задержка увеличивает риск летального исхода, поэтому КТ-ангиография должна выполняться без промедления при подозрении на острый аортальный синдром. Оперативная тактика определяется распространённостью поражения и состоянием аортального клапана, корня аорты и дуги.