2) имплантация унивентрикулярной системы механической поддержки (LVAD)
3) имплантация бивентрикулярной системы механической поддержки сердца (BIVAD) (+)
4) медикаментозная терапия
При терминальной бивентрикулярной сердечной недостаточности критически снижена насосная функция обоих желудочков: левый желудочек не обеспечивает адекватный системный кровоток, а правый — достаточную перфузию малого круга. Бивентрикулярная механическая поддержка сочетает LVAD и RVAD: левожелудочковый насос отводит кровь из левого желудочка и направляет её в аорту, а правожелудочковый — из системного венозного русла в лёгочную артерию. Это позволяет восстановить последовательный кровоток через оба круга кровообращения, уменьшить давление наполнения камер сердца и скорректировать синдром низкого сердечного выброса. Современные рекомендации по механической поддержке кровообращения предусматривают применение как унивентрикулярных, так и бивентрикулярных конфигураций в зависимости от характера желудочковой дисфункции.
Изолированная имплантация LVAD при выраженной недостаточности правого желудочка не устраняет нарушение доставки крови к левым отделам сердца и может усугубить правожелудочковую декомпенсацию вследствие увеличения венозного возврата. Клинически это проявляется сохраняющейся гипотензией, низким потоком через LVAD, повышением центрального венозного давления, набуханием шейных вен, асцитом, периферическими отёками и прогрессированием полиорганной дисфункции. Поэтому при необратимой или прогнозируемо тяжёлой дисфункции обоих желудочков требуется одновременная механическая поддержка правого и левого сердца; при невозможности трансплантации она может рассматриваться как длительная заместительная стратегия, хотя окончательный выбор устройства проводится мультидисциплинарной командой.
| Подход | Основное показание | Ограничение при бивентрикулярной недостаточности |
|---|---|---|
| Медикаментозная терапия | Стабилизация гемодинамики, уменьшение застоя и симптомов | На терминальной стадии обычно не обеспечивает устойчивого восстановления сердечного выброса |
| Сердечная ресинхронизирующая терапия | Систолическая дисфункция левого желудочка с электрической и механической диссинхронией | Не заменяет насосную функцию при необратимой декомпенсации обоих желудочков |
| Изолированный LVAD | Преимущественная недостаточность левого желудочка при сохранённом резерве правого | При тяжёлой правожелудочковой дисфункции возможны низкий поток устройства и системный венозный застой |
| Бивентрикулярная поддержка | Критическое снижение функции правого и левого желудочков | Требует сложного хирургического вмешательства, антикоагуляции и специализированного наблюдения |
| Признаки необходимости поддержки правого желудочка | Высокое центральное венозное давление, низкий сердечный индекс, выраженная трикуспидальная регургитация, снижение сократимости правого желудочка | Указывают на высокий риск неэффективности изолированного LVAD |
| Трансплантация сердца | Предпочтительный радикальный метод при терминальной сердечной недостаточности у подходящих кандидатов | Невозможна при абсолютных противопоказаниях, отсутствии донорского органа или иных непреодолимых ограничениях |
Решение об имплантации BiVAD основывается на совокупности клинических, эхокардиографических и инвазивных гемодинамических данных, а не только на величине фракции выброса. Особенно важны оценка сократимости правого желудочка, центрального венозного давления, сердечного индекса, лёгочного сосудистого сопротивления и степени поражения органов-мишеней. Ранняя идентификация потребности в бивентрикулярной поддержке предпочтительнее экстренного присоединения RVAD после развития правожелудочковой недостаточности на фоне LVAD. Таким образом, при необратимой недостаточности обоих желудочков BiVAD наиболее полно соответствует патофизиологии заболевания, поскольку механически замещает обе недостаточные насосные камеры.