2) поражение почечных артерий
3) поражение дистального русла
4) потеря нижних конечностей (+)
Синдром Лериша представляет собой хроническую окклюзию инфраренальной аорты и/или общих подвздошных артерий, приводящую к выраженному снижению артериального притока к нижним конечностям. При недостаточности коллатерального кровообращения развивается хроническая ишемия тканей: уменьшается перфузионное давление в пальцах, нарушаются доставка кислорода и процессы репарации. Сухая язва I пальца является признаком тканевой потери на фоне критически недостаточного кровоснабжения и самостоятельно обычно не заживает.
Без восстановления кровотока ишемическая язва может увеличиваться и переходить в сухой, а при присоединении инфекции — во влажный некроз или гангрену. Распространение некроза, инфицирование мягких тканей, остеомиелит и септические осложнения создают необходимость в малой или большой ампутации, то есть приводят к потере конечности. Поэтому отмеченный вариант является наиболее вероятным дальнейшим исходом: поражение дистального русла может усугублять ишемию, но именно прогрессирование тканевой потери определяет риск утраты конечности; аневризматическое расширение аорты и поражение почечных артерий не являются закономерными непосредственными последствиями данной окклюзии.
Наличие язвы или гангрены при подтвержденной периферической артериальной болезни соответствует IV стадии по классификации Фонтейна и категории 5–6 по Резерфорду в зависимости от объема тканевой потери. Такая ситуация рассматривается как хроническая угрожающая конечности ишемия (CLTI), если ишемия имеет хроническое течение и подтверждена объективными гемодинамическими показателями. Для оценки используют лодыжечно-плечевой индекс, пальцевое давление, чрескожное напряжение кислорода, ультразвуковое дуплексное сканирование и КТ- или МР-ангиографию.
| Классификация/признак | Клиническая характеристика | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Фонтейн I | Симптомов ишемии нет | Возможна бессимптомная периферическая артериальная болезнь; показаны контроль факторов риска и медикаментозная профилактика |
| Фонтейн IIa | Перемежающаяся хромота с относительно большой дистанцией ходьбы | Ишемия нагрузочная; оценивают лодыжечно-плечевой индекс и функциональное ограничение |
| Фонтейн IIb | Выраженная перемежающаяся хромота с короткой дистанцией безболевой ходьбы | Рассматривают реваскуляризацию при значимом ограничении активности и анатомической возможности вмешательства |
| Фонтейн III | Ишемическая боль в покое, часто усиливающаяся ночью и уменьшающаяся при опускании конечности | Признак тяжелой ишемии; требуется срочная оценка возможности восстановления кровотока |
| Фонтейн IV | Ишемическая язва, некроз или гангрена пальцев/стопы | Тканевая потеря; высокий риск инфицирования и ампутации, необходимы срочная сосудистая визуализация и решение о реваскуляризации |
| Объективные признаки критической ишемии | ЛПИ обычно менее 0,4, пальцевое давление менее 30 мм рт. ст. или TcPO₂ менее 30 мм рт. ст. | Подтверждают недостаточность перфузии; при медиакальцинозе артерий ЛПИ может быть ложно повышен, поэтому особенно важны пальцевое давление и TcPO₂ |
Основной принцип лечения заключается в максимально быстром восстановлении магистрального кровотока эндоваскулярным или открытым методом, включая аорто-бедренное шунтирование либо другой вариант реконструкции по анатомическим показаниям. Одновременно проводят антитромбоцитарную и высокоинтенсивную статиновую терапию, коррекцию курения, диабета и артериального давления, а также местное лечение раны. Некротизированные ткани удаляют после оценки перфузии и возможности сохранения жизнеспособной части конечности. Ампутация показана при необратимой нежизнеспособности тканей, распространенной инфекции или невозможности безопасной и эффективной реваскуляризации.