2) внезапным началом
3) стёртой клиникой
4) отсутствием клинических проявлений
Вторичный острый тромбоз формируется в уже изменённом сосудистом русле: на фоне атеросклеротической бляшки, постстенотического расширения, аневризмы, воспалительного поражения артерии, тромбоза сосудистого протеза или зоны реконструкции. Обтурация обычно развивается на участке хронического стеноза, поэтому ишемия нарастает не столь стремительно, как при первичной окклюзии ранее мало изменённой артерии. Дополнительное значение имеет сформированная сеть коллатералей, частично компенсирующая снижение магистрального кровотока.
По этой причине клиническое начало вторичного тромбоза чаще менее внезапное и драматичное: боль, похолодание конечности, бледность, парестезии и двигательные нарушения могут появляться постепенно или быть выражены неполно. Нередко в анамнезе выявляются перемежающаяся хромота, предшествующие эпизоды ишемии, операции на сосудах или известное атеросклеротическое поражение. Диагноз подтверждают дуплексным сканированием и КТ-ангиографией, которые позволяют определить протяжённость тромботической окклюзии, исходный стеноз и состояние коллатерального кровообращения.
| Признак | Первичная острая тромботическая окклюзия | Вторичный острый тромбоз |
|---|---|---|
| Состояние артерии до события | Отсутствие выраженного предшествующего поражения или клинически значимого стеноза | Атеросклероз, аневризма, воспалительное поражение, протез или зона сосудистой реконструкции |
| Темп развития ишемии | Обычно внезапный, с быстрым формированием критической ишемии | Чаще постепенный или ступенеобразный, менее внезапный |
| Выраженность симптомов | Резкая боль, быстрое появление парестезий, двигательного дефицита и других признаков острой ишемии | Симптомы нередко умереннее в начале и нарастают по мере увеличения тромба |
| Коллатеральное кровообращение | Как правило, недостаточно развито для компенсации острой окклюзии | Часто сформировано вследствие хронического стеноза и частично поддерживает перфузию |
| Анамнестические данные | Обычно отсутствуют длительные симптомы хронической артериальной недостаточности | Возможны перемежающаяся хромота, прежние ишемические эпизоды, сосудистые вмешательства |
| Ангиографическая характеристика | Окклюзия может возникать в относительно сохранном сегменте, дистальнее часто нет выраженной сети коллатералей | Выявляются исходный стеноз или патологический субстрат, протяжённый тромб и коллатеральные пути |
| Тактическое значение | Требуется быстрое восстановление кровотока и поиск причины тромбообразования | Необходимо устранить не только тромб, но и основное поражение артерии: стеноз, аневризму, дефект протеза или анастомоза |
Несмотря на более постепенное начало, вторичный тромбоз относится к неотложным состояниям и может перейти в необратимую ишемию конечности. Степень угрозы оценивают по клинической классификации Rutherford, учитывая чувствительность, активные движения, артериальный и венозный допплеровские сигналы. Лечение включает немедленную антикоагуляцию нефракционированным гепарином при отсутствии противопоказаний, срочную реваскуляризацию и коррекцию причины тромбоза. Менее драматичная клиника не исключает значимого нарушения перфузии и не должна служить основанием для отсрочки диагностики.