2) синдрома Мейо – Тернера
3) посттромбофлебитического синдрома
4) синдрома Марторелла (+)
Синдром Марторелла — это гипертоническая ишемическая язва голени, возникающая преимущественно при длительно существующей тяжелой артериальной гипертензии. Типичная локализация — латеральная или переднелатеральная поверхность нижней трети голени, нередко в надлодыжечной области. Основой поражения является артериолосклероз мелких подкожных сосудов: гиалиноз и утолщение сосудистой стенки, сужение просвета, иногда тромбоз, что приводит к локальной ишемии и некрозу кожи.
Клинически для язвы Марторелла характерны интенсивная, часто непропорционально выраженная боль, четкие границы некротического дефекта и замедленное заживление. Пульсация на крупных артериях и лодыжечно-плечевой индекс могут оставаться сохраненными, если отсутствует сопутствующая макроангиопатия, поскольку патологический процесс преимущественно затрагивает микроциркуляторное русло. При сомнительной клинической картине выполняют биопсию края или дна язвы: выявление артериолосклероза, гиалиноза, фиброза интимы и сужения просвета поддерживает диагноз.
Венозные язвы при варикозной болезни и посттромбофлебитическом синдроме обычно располагаются в зоне гетры голени, особенно около медиальной лодыжки, и сопровождаются отеком, гиперпигментацией, индурацией кожи и признаками венозного рефлюкса. Синдром Мейо—Тернера вызывает преимущественно левостороннее нарушение венозного оттока из-за компрессии общей подвздошной вены и сам по себе не является специфической причиной гипертонической ишемической язвы. Поэтому сочетание тяжелой гипертензии, резко болезненного язвенно-некротического дефекта на латеральной поверхности нижней трети голени и отсутствия выраженной магистральной ишемии наиболее характерно для синдрома Марторелла.
| Состояние | Типичная локализация | Ведущий механизм | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Синдром Марторелла | Латеральная или переднелатеральная поверхность нижней трети голени | Гипертонический артериолосклероз и ишемия микроциркуляторного русла | Очень сильная боль, некроз, длительная артериальная гипертензия; пульс на крупных артериях может сохраняться |
| Варикозная болезнь | Медиальная зона нижней трети голени, область медиальной лодыжки | Поверхностный венозный рефлюкс и хроническая венозная гипертензия | Варикозные вены, отек, гиперпигментация, липодерматосклероз; подтверждение дуплексным сканированием |
| Посттромбофлебитический синдром | Нижняя треть голени и лодыжечная область, чаще медиально | Последствия перенесенного тромбоза: венозная обструкция и клапанная недостаточность | Анамнез тромбоза глубоких вен, стойкий отек, венозная перемежающаяся хромота, посттромботические изменения по данным УЗИ |
| Синдром Мейо—Тернера | Преимущественно левая нижняя конечность | Компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией | Илеофеморальный тромбоз, односторонний отек и венозная недостаточность; диагностика с помощью КТ- или МР-венографии |
| Атеросклеротическая ишемическая язва | Пальцы стоп, край стопы, пятка, зоны давления | Обструкция крупных артерий и хроническая гипоперфузия конечности | Ослабление или отсутствие пульса, низкий лодыжечно-плечевой индекс, холодная бледная стопа, данные ангиографии |
| Диабетическая нейропатическая язва | Подошвенная поверхность, головки плюсневых костей, пятка | Периферическая нейропатия и повторная травматизация зон нагрузки | Гипестезия, мозоль вокруг дефекта, деформация стопы; нарушение чувствительности при монофиламентном тестировании |
Лечение язвы Марторелла включает строгий контроль артериального давления, адекватное обезболивание, местное ведение раны и коррекцию факторов, ухудшающих заживление, включая сахарный диабет и курение. До начала активной хирургической тактики необходимо оценить проходимость магистральных артерий и исключить васкулит, кальцифилаксию, пиодермию гангренозную и инфекционный процесс. При выявлении сопутствующей макроангиопатии дополнительно рассматривают методы реваскуляризации. Ранняя верификация диагноза важна из-за высокой интенсивности боли и риска прогрессирования некроза.