2) наружное венозное
3) внутриполостное (+)
4) наружное артериальное
Правильный ответ: внутриполостное кровотечение. При повреждении сосуда кровь может поступать в плевральную, брюшную или перикардиальную полость, не выходя наружу через раневой канал. Поэтому отсутствует очевидный признак сосудистой травмы — продолжающееся кровотечение из раны, а объем кровопотери нельзя оценить по внешнему виду повреждения. Кровь постепенно накапливается внутри организма, и клиническая картина вначале может быть неспецифичной.
Диагностика основывается на сочетании признаков острой кровопотери и симптомов поражения соответствующей полости: бледность, тахикардия, снижение артериального давления, холодный пот, нарастающая слабость, признаки геморрагического шока. При гемотораксе возможны одышка и ослабление дыхательных шумов, при гемоперитонеуме — боль и увеличение живота, при гемоперикарде — признаки тампонады сердца: гипотензия, набухание шейных вен и глухость сердечных тонов. Для подтверждения применяют ультразвуковое исследование по протоколу FAST/eFAST, рентгенографию, компьютерную томографию с контрастированием, а при нестабильной гемодинамике — неотложную хирургическую ревизию.
| Вид кровотечения | Основное направление кровопотери | Характерные признаки | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Наружное артериальное | Через рану во внешнюю среду | Пульсирующая или струйная алая кровь, быстрое развитие шока | Оценка раны, пальпация пульса, хирургический гемостаз, при необходимости ангиография |
| Наружное венозное | Через рану наружу | Непрерывное истечение темной крови; при повреждении крупных вен возможно быстрое обескровливание | Осмотр раны, оценка гемодинамики, прямое прижатие или сосудистый шов |
| Наружное смешанное | Одновременно через рану из артерии и вены | Сочетание признаков артериального и венозного кровотечения, часто выраженная кровопотеря | Немедленная остановка кровотечения и уточнение поврежденного сосудистого пучка |
| Внутриплевральное | В плевральную полость, формируя гемоторакс | Одышка, укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, признаки гиповолемии | eFAST, рентгенография или КТ; при массивном гемотораксе — дренирование и операция |
| Внутрибрюшное | В брюшную полость, формируя гемоперитонеум | Боль, напряжение или вздутие живота, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать в начале | FAST/eFAST, КТ с контрастом у стабильных пациентов, диагностическая лапаротомия при нестабильности |
| Внутриперикардиальное | В полость перикарда, вызывая гемоперикард и тампонаду | Гипотензия, тахикардия, набухание шейных вен, парадоксальный пульс, резкое снижение сердечного выброса | Экстренная эхокардиография; немедленная декомпрессия перикарда и хирургический контроль источника |
При подозрении на скрытую сосудистую травму отсутствие наружной крови не исключает продолжающегося массивного кровотечения. Нарастающий дефицит циркулирующего объема при отрицательном или сомнительном осмотре раны требует поиска крови в полостях и забрюшинном пространстве. Тактика определяется прежде всего гемодинамической стабильностью: нестабильному пациенту необходимы одновременная противошоковая терапия и экстренный гемостаз, а не длительное инструментальное обследование. У стабильного пациента диагноз уточняют методами визуализации, предпочтительно с контрастным усилением.