2) пневмоторакса
3) сердечной астмы
4) приступа бронхиальной астмы (+)
Приступ бронхиальной астмы обусловлен обратимой бронхиальной обструкцией, которая формируется вследствие сокращения гладкой мускулатуры бронхов, отёка слизистой оболочки и гиперсекреции вязкой слизи. Сужение преимущественно мелких дыхательных путей затрудняет выдох: возникает экспираторная одышка, удлиняется фаза выдоха, пациент занимает вынужденное положение сидя с опорой на руки, что облегчает работу вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Сухие свистящие хрипы возникают при прохождении воздуха через суженные бронхи и имеют преимущественно полифонический характер. Для астмы типична вариабельность симптомов, их усиление ночью, после контакта с аллергеном, физической нагрузки или холодного воздуха, а также обратимость ограничения воздушного потока. При исследовании функции внешнего дыхания диагностическим признаком может быть прирост ОФВ1 более чем на 12% и 200 мл после ингаляции бронходилататора у взрослых.
Указанный комплекс признаков наиболее характерен именно для бронхоспастического приступа. Однако отсутствие хрипов при резко выраженной одышке не исключает тяжёлую астму: при критическом снижении воздушного потока формируется симптом немого лёгкого , требующий неотложной помощи.
| Состояние | Характер одышки | Аускультативные признаки | Дополнительные дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| Приступ бронхиальной астмы | Преимущественно экспираторная, с удлинённым выдохом | Рассеянные сухие свистящие хрипы; при крайне тяжёлом приступе — ослабление или отсутствие дыхательных шумов | Вариабельность симптомов, обратимая бронхиальная обструкция, возможна связь с аллергенами и нагрузкой |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Обычно внезапная смешанная или преимущественно инспираторная одышка | Нередко аускультативная картина мало изменена; возможны локальные хрипы | Тахикардия, плевральная боль, кровохарканье, гипоксемия, факторы венозной тромбоэмболии |
| Пневмоторакс | Внезапная одышка, выраженность зависит от объёма воздуха в плевральной полости | Одностороннее ослабление или отсутствие дыхания | Резкая боль в груди, тимпанический перкуторный звук; при напряжённом пневмотораксе — смещение средостения и гемодинамическая нестабильность |
| Сердечная астма | Чаще инспираторная или смешанная, усиливается лёжа | Влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких; иногда возможны свистящие хрипы | Ортопноэ, признаки левожелудочковой недостаточности, периферические отёки, кардиомегалия, застой по данным рентгенографии |
| Хроническая обструктивная болезнь лёгких | Постоянная или постепенно прогрессирующая экспираторная одышка | Сухие хрипы, ослабленное дыхание, удлинённый выдох | Длительный стаж курения, хронический кашель, стойкая, а не полностью обратимая бронхиальная обструкция |
| Тяжесть астматического приступа | От умеренной одышки до невозможности говорить фразами и выраженного участия вспомогательных мышц | Интенсивные свистящие хрипы либо немое лёгкое при критической обструкции | Оценивают частоту дыхания, сатурацию, пиковую скорость выдоха, уровень сознания и ответ на бронходилататор |
При подозрении на приступ бронхиальной астмы необходимо оценить сатурацию, пиковую скорость выдоха или ОФВ1, способность пациента говорить и признаки утомления дыхательной мускулатуры. Основу неотложной терапии составляют ингаляционный короткодействующий β2-агонист, при среднетяжёлом и тяжёлом обострении — системные глюкокортикостероиды и кислород с контролем сатурации. Нарастающая дыхательная недостаточность, цианоз, спутанность сознания или немое лёгкое требуют немедленной медицинской помощи.