2) тромбоэмболия
3) воздушная эмболия (+)
4) флебит
Воздушная эмболия является наиболее грозным осложнением повреждения вен шеи, поскольку может развиться внезапно и привести к острой обструкции кровотока в малом круге. Вены шеи, особенно внутренняя яремная, фиксированы фасциями и при ранении не всегда спадаются. Во время вдоха в них создаётся отрицательное давление, поэтому воздух может засасываться через раневой канал и быстро поступать в правые отделы сердца.
Воздушные пузырьки попадают в правый желудочек и лёгочную артерию, нарушают её проходимость, повышают давление в малом круге и перегружают правый желудочек. Массивная эмболия вызывает гипоксемию, резкое снижение сердечного выброса и обструктивный шок. Клинически характерны внезапная одышка, цианоз, боль или чувство стеснения в груди, тахикардия, падение артериального давления, аритмии и нарушение сознания; иногда над областью сердца выслушивается своеобразный шум мельничного колеса .
Диагноз преимущественно устанавливают клинически по внезапному ухудшению состояния после ранения; вспомогательными признаками служат резкое снижение конечного выдыхаемого CO2 и выявление воздуха в правых отделах сердца при эхокардиографии. Неотложная помощь включает немедленное закрытие раны плотной окклюзионной повязкой с прямым прижатием, подачу 100% кислорода, поддержание проходимости дыхательных путей и гемодинамики; при тяжёлой эмболии возможно положение на левом боку с опущенным головным концом, если это не противопоказано травмой.
| Состояние | Механизм | Обычно возникает | Ведущие признаки | Диагностические ориентиры | Приоритетные действия |
|---|---|---|---|---|---|
| Воздушная эмболия | Засасывание воздуха в повреждённую вену при отрицательном внутригрудном давлении | В течение секунд или минут | Внезапная одышка, цианоз, гипотензия, аритмия, коллапс | Клиническая картина, снижение ETCO2, воздух в правых отделах сердца на эхокардиографии | Герметичное закрытие раны, 100% кислород, реанимационные мероприятия |
| Флебит | Воспаление венозной стенки без обязательного образования тромба | Через часы или несколько суток | Локальная боль, гиперемия, болезненность по ходу вены, иногда лихорадка | Местные воспалительные изменения; системная нестабильность обычно отсутствует | Местное лечение, оценка инфекционного процесса, наблюдение за распространением воспаления |
| Тромбофлебит | Воспаление венозной стенки, сочетающееся с формированием пристеночного тромба | Обычно отсроченно, после образования тромба | Болезненный плотный тяж, отёк, местное повышение температуры, возможна лихорадка | Ультразвуковое дуплексное сканирование выявляет тромб и воспалительные изменения | Определение протяжённости тромба и риска его миграции; лечение по клиническим показаниям |
| Венозный тромбоз | Формирование тромба в просвете повреждённой или замедленно кровоточащей вены | Через несколько суток и позднее | Отёк, болезненность, иногда малосимптомное течение | Неcompressibility вены и внутрисосудистые массы при ультразвуковом исследовании | Оценка риска распространения и тромбоэмболии, решение вопроса об антикоагулянтной терапии |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Миграция сформировавшегося венозного тромба в лёгочную артерию | Как правило, позднее, после периода тромбообразования | Острая одышка, тахикардия, плевральная боль, гипоксемия, возможен шок | КТ-ангиография лёгочных артерий у стабильного пациента, эхокардиография при нестабильности | Поддержка дыхания и кровообращения, последующая специфическая терапия по протоколу |
| Массивное венозное кровотечение | Разрыв стенки крупной вены с наружной или внутренней кровопотерей | Немедленно | Активное кровотечение, бледность, тахикардия, падение давления, признаки гиповолемии | Осмотр раны, оценка гемодинамики и признаков скрытой кровопотери | Прямое прижатие без кругового сдавления шеи, хирургический гемостаз и восполнение объёма циркулирующей крови |
Опасность воздушной эмболии определяется её молниеносным развитием и возможностью быстрого наступления острой правожелудочковой недостаточности. Флебит, тромбофлебит и тромбоз чаще формируются постепенно и первоначально проявляются местными признаками. Тромбоэмболия лёгочной артерии также может быть смертельной, но обычно требует предварительного образования и миграции тромба. Поэтому при открытом повреждении вен шеи первостепенное значение имеют немедленная герметизация раны и распознавание внезапного кардиореспираторного ухудшения.