2) раствор Рингера
3) 40% раствор глюкозы
4) инсулин короткого действия, физиологический раствор (+)
Гипергликемическая кома развивается вследствие выраженного дефицита инсулина и сопровождается гипергликемией, обезвоживанием, нарушением электролитного обмена и, при диабетическом кетоацидозе, метаболическим ацидозом. Поэтому основой неотложной помощи являются внутривенная регидратация изотоническим раствором натрия хлорида и введение инсулина короткого действия, обычно регулярного инсулина, по назначению врача и утверждённому протоколу. Физиологический раствор восполняет дефицит объёма циркулирующей крови и улучшает почечную перфузию, а инсулин подавляет липолиз и кетогенез, снижает концентрацию глюкозы и способствует перемещению калия в клетки.
Растворы глюкозы в начале лечения гипергликемической комы не применяются: 5% раствор может быть добавлен позднее, когда уровень глюкозы значительно снизится, но кетоз ещё сохраняется и инфузию инсулина необходимо продолжать. 40% раствор глюкозы показан прежде всего при гипогликемической коме. Раствор Рингера может рассматриваться как сбалансированный кристаллоид в отдельных современных протоколах, однако в классическом алгоритме подготовки при гипергликемической коме указывается 0,9% раствор натрия хлорида в сочетании с инсулином.
| Состояние | Основные признаки | Типичные лабораторные критерии | Принцип неотложной терапии |
|---|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Полиурия, жажда, сухость кожи, запах ацетона, дыхание Куссмауля, угнетение сознания | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, pH < 7,30, снижение бикарбоната | Изотонический кристаллоид, внутривенный инсулин, коррекция калия и других электролитов |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Крайняя дегидратация, выраженная слабость, спутанность сознания или кома, обычно без значимого запаха ацетона | Очень высокая гликемия, эффективная осмолярность обычно > 320 мОсм/кг, кетоз отсутствует или выражен минимально | Приоритетное восстановление объёма жидкости, затем осторожное введение инсулина и коррекция электролитов |
| Гипогликемическая кома | Потливость, тремор, тахикардия, внезапное нарушение поведения, судороги, потеря сознания | Снижение концентрации глюкозы плазмы; ориентировочно < 3,9 ммоль/л при наличии симптомов | Немедленное введение глюкозы; при невозможности внутривенного доступа — глюкагон по протоколу |
| Инфузионная терапия при гипергликемической коме | Дефицит жидкости обусловлен осмотическим диурезом | Гиповолемия, возможны гипотензия, тахикардия, повышение мочевины и креатинина | Начальное восполнение объёма изотоническим раствором; скорость зависит от гемодинамики, возраста и сопутствующих заболеваний |
| Инсулинотерапия | Устраняет относительный или абсолютный дефицит инсулина | Снижение гликемии и кетонемии при ДКА | Регулярный инсулин внутривенно по назначению; контроль калия обязателен из-за риска гипокалиемии |
| Добавление раствора глюкозы | Не является начальным этапом лечения гипергликемии | Гликемия достигла целевого диапазона, но кетоз или ацидоз ещё сохраняются | Добавляется позднее для предупреждения гипогликемии на фоне продолжающейся инсулинотерапии |
Медицинская сестра контролирует уровень глюкозы, сознание, артериальное давление, пульс, диурез, дыхание и результаты исследования электролитов и кислотно-основного состояния. Особое внимание уделяется концентрации калия: при выраженной гипокалиемии инсулин временно не начинают или корректируют его введение после назначения препаратов калия. Тактика лечения определяется тяжестью кетоацидоза или гиперосмолярности, возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями. Таким образом, сочетание изотонической регидратации и короткодействующего инсулина соответствует патогенетической терапии гипергликемической комы.