2) резкий спазм сердечной мышцы
3) некроз (+)
4) резкое расслабление сердечной мышцы
Инфаркт миокарда представляет собой острое повреждение сердечной мышцы, вызванное длительным несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Наиболее частый механизм — разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с последующим формированием тромба и прекращением коронарного кровотока. При продолжительной ишемии развивается необратимая гибель кардиомиоцитов, морфологически характеризующаяся преимущественно коагуляционным некрозом.
Некротические изменения лежат в основе клинических, электрокардиографических и лабораторных проявлений заболевания. Диагноз острого инфаркта миокарда устанавливают при выявлении динамического повышения или снижения сердечного тропонина с достижением уровня выше 99-го перцентиля в сочетании с признаками ишемии: типичной болью за грудиной, ишемическими изменениями на ЭКГ, нарушением локальной сократимости или визуализацией коронарного тромба. Аневризма желудочка может сформироваться позднее как осложнение трансмурального рубцевания, но не является первичным изменением при инфаркте.
Выраженный спазм коронарной артерии способен вызвать ишемию и даже инфаркт, однако сам по себе не определяет сущность заболевания. Резкое расслабление или спазм сердечной мышцы не являются морфологическим критерием инфаркта; ключевым процессом остается необратимый некроз миокарда.
| Состояние | Повреждение миокарда | Тропонин | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST (STEMI) | Некроз, обычно вследствие острой окклюзии коронарной артерии | Повышен с динамикой | Стойкий подъём ST или эквивалентные признаки острой коронарной окклюзии |
| Инфаркт миокарда без подъёма ST (NSTEMI) | Некроз, чаще при субтотальной окклюзии или выраженном дисбалансе доставки кислорода | Повышен с динамикой | Депрессия ST, инверсия T или отсутствие специфических изменений на ЭКГ |
| Нестабильная стенокардия | Ишемия без доказанного некроза | Не повышен или не имеет диагностической динамики | Новая, усиливающаяся или возникающая в покое боль при отсутствии критериев инфаркта |
| Миокардит | Воспалительное повреждение кардиомиоцитов, иногда с очаговым некрозом | Может быть повышен | Связь с инфекцией или иммунным процессом, изменения на МРТ сердца, отсутствие типичной коронарной окклюзии |
| Такоцубо-кардиомиопатия | Преимущественно транзиторная дисфункция, без типичного коронарного некроза | Обычно умеренно повышен | Временное нарушение сократимости, часто после стресса, при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий |
| Постинфарктная аневризма желудочка | Рубцовая перестройка и истончение стенки после перенесённого некроза | Обычно не повышен | Стойкое выпячивание стенки и локальная акинезия по данным эхокардиографии или МРТ |
Выявление некроза требует неотложной оценки пациента и решения вопроса о реперфузионной терапии. При инфаркте с острой коронарной окклюзией предпочтительно как можно более раннее первичное чрескожное коронарное вмешательство, а медикаментозная тактика включает антитромботическую и антиангинальную терапию по показаниям. В дальнейшем необходимо контролировать риск аритмий, острой сердечной недостаточности и механических осложнений.