2) гепарин
3) клофелин
4) папаверина гидрохлорид
При гипергликемической и особенно кетоацидотической коме основным патогенетическим препаратом является инсулин короткого действия — растворимый человеческий инсулин. Он активирует утилизацию глюкозы тканями, подавляет липолиз и образование кетоновых тел, вследствие чего постепенно уменьшаются гипергликемия, кетонемия и метаболический ацидоз. Для коматозного состояния предпочтительно внутривенное введение с возможностью точной титрации дозы и постоянного контроля уровня глюкозы.
Инсулинотерапию проводят одновременно с интенсивной регидратацией изотоническим раствором натрия хлорида и коррекцией электролитных нарушений. До начала и в процессе введения необходимо контролировать концентрацию калия: при выраженной гипокалиемии инсулин временно не вводят до восполнения калия, поскольку препарат усиливает его переход внутрь клеток и может спровоцировать опасные аритмии. По мере снижения гликемии при сохраняющемся кетоацидозе может потребоваться добавление раствора глюкозы для продолжения подавления кетогенеза.
Гепарин, клофелин и папаверина гидрохлорид не устраняют ведущие механизмы гипергликемической декомпенсации. Гепарин применяют только по специальным показаниям для профилактики или лечения тромбозов, клофелин снижает артериальное давление, а папаверин оказывает спазмолитическое действие. Их введение не заменяет инсулин, инфузионную терапию и коррекцию кислотно-основного и электролитного состояния.
| Признак | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Гипогликемическая кома |
|---|---|---|---|
| Ведущий метаболический дефект | Абсолютный или выраженный относительный дефицит инсулина с активацией липолиза и кетогенеза | Тяжёлая гипергликемия и гиперосмолярность при относительном сохранении действия инсулина, достаточном для подавления кетогенеза | Критическое снижение доступности глюкозы для головного мозга |
| Гликемия | Обычно ≥13,9 ммоль/л; возможен эугликемический вариант при беременности, голодании или приёме ингибиторов SGLT2 | Чаще ≥33,3 ммоль/л | Обычно <3,9 ммоль/л; клинически значимая гипогликемия требует немедленной коррекции |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз: pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л | pH обычно ≥7,30, бикарбонат ≥18 ммоль/л | Ацидоз не является ведущим диагностическим признаком |
| Кетоновые тела | Повышены; диагностически значимы β-гидроксибутират ≥3,0 ммоль/л или выраженная кетонурия | Нормальные либо умеренно повышенные | Не являются причиной нарушения сознания |
| Осмолярность и обезвоживание | Выраженная дегидратация, но обычно менее значительная, чем при гиперосмолярном состоянии | Эффективная осмолярность обычно >300 мОсм/кг, часто около или выше 320 мОсм/кг; обезвоживание резко выражено | Осмолярность не имеет специфического диагностического значения |
| Основное неотложное лечение | Инфузионная терапия, внутривенный инсулин короткого действия, коррекция калия и других электролитов | Осторожная регидратация, коррекция электролитов и внутривенный инсулин после начала восполнения объёма циркулирующей крови | Немедленное введение глюкозы; при отсутствии венозного доступа — глюкагон по показаниям |
| Ключевой контроль безопасности | Гликемия, калий, кетоны, pH или бикарбонат, диурез и уровень сознания | Гликемия, эффективная осмолярность, натрий, калий, диурез и неврологический статус | Сознание, повторная гликемия и предупреждение рецидива гипогликемии |
Подготовка инсулина короткого действия отражает необходимость быстро воздействовать на основное звено патогенеза гипергликемической комы. Медицинская сестра обеспечивает венозный доступ, проверяет назначение и концентрацию препарата, готовит инфузомат и организует частый контроль гликемии и калия. Снижение глюкозы должно быть контролируемым, поскольку чрезмерно быстрое изменение осмолярности повышает риск неврологических осложнений. Одновременно оценивают дыхание, гемодинамику, диурез и динамику сознания.