2) у стариков
3) у детей
4) при высокой лихорадке
У пациентов с алкогольной зависимостью острая пневмония и госпитализация нередко приводят к резкому прекращению или значительному уменьшению употребления алкоголя. На фоне сформированной физической зависимости это может вызвать тяжёлый синдром отмены — алкогольный абстинентный делирий, или delirium tremens. Сопутствующее инфекционное заболевание повышает вероятность осложнённой абстиненции, поскольку гипоксемия, системное воспаление, обезвоживание и электролитные нарушения дополнительно нарушают функцию центральной нервной системы.
Патогенез связан с нейроадаптацией к хроническому воздействию этанола: усиливается тормозная ГАМК-ергическая передача и компенсаторно повышается активность возбуждающих NMDA-глутаматных механизмов. После внезапной отмены алкоголя тормозное влияние резко ослабевает, а избыточная глутаматная и симпатоадреналовая активность сохраняется. Возникают психомоторное возбуждение, выраженный тремор, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, бессонница, зрительные галлюцинации и нарушение ориентировки; возможны генерализованные судорожные приступы.
Алкогольный абстинентный делирий обычно развивается через 48–96 часов после прекращения употребления алкоголя, хотя сроки могут изменяться при тяжёлом соматическом состоянии. Диагностически важны острое и флюктуирующее нарушение внимания и сознания в сочетании с признаками вегетативной гиперактивности и достоверным анамнезом длительного регулярного употребления алкоголя. При пневмонии необходимо одновременно исключать неспецифический инфекционно-гипоксический делирий, сепсис, гипогликемию, нарушения натрия и другие метаболические причины.
| Дифференциальный признак | Алкогольный абстинентный делирий | Инфекционно-гипоксический делирий при пневмонии |
|---|---|---|
| Связь с провоцирующим фактором | Прекращение или резкое сокращение употребления алкоголя после длительного регулярного приёма | Нарастание дыхательной недостаточности, интоксикации, сепсиса или метаболических нарушений |
| Типичное время появления | Чаще через 2–4 суток после последнего употребления алкоголя | Может возникнуть на любом этапе тяжёлого инфекционного процесса |
| Психические проявления | Выраженное возбуждение, тревога, яркие зрительные или тактильные галлюцинации | Чаще спутанность, невнимательность, заторможенность или чередование возбуждения и гипоактивности |
| Вегетативные признаки | Грубый тремор, профузная потливость, тахикардия, гипертензия, гипертермия | Определяются тяжестью инфекции; специфический абстинентный тремор обычно отсутствует |
| Судорожный синдром | Возможны генерализованные тонико-клонические приступы, обычно предшествующие делирию | Нетипичен; требует исключения гипоксии, нейроинфекции, инсульта или метаболической энцефалопатии |
| Ключевые обследования | Алкогольный анамнез, оценка тяжести абстиненции, глюкоза, электролиты, функции печени и почек | Пульсоксиметрия, газовый состав крови, показатели воспаления, посевы и оценка органной дисфункции |
| Основной лечебный подход | Бензодиазепины под мониторингом, тиамин до введения углеводов, коррекция жидкости и электролитов | Оксигенотерапия, лечение пневмонии и сепсиса, коррекция гипоксии и метаболических нарушений |
Пожилой возраст также является доказанным независимым фактором риска делирия, особенно при тяжёлой инфекции, деменции и дыхательной недостаточности. Поэтому формулировка теста отражает прежде всего специфическую вероятность абстинентного делирия у пациента с алкогольной зависимостью, а не исключает высокий риск у пожилых больных. Медицинская сестра должна уточнить время последнего употребления алкоголя, контролировать сознание, внимание, тремор, частоту пульса, артериальное давление, температуру и сатурацию кислорода. Быстрое распознавание абстиненции позволяет предупредить судороги, тяжёлую вегетативную нестабильность и жизнеугрожающие осложнения.