2) боли в животе
3) желтуха
4) геморрагическая некротическая сыпь на коже (+)
Геморрагическая некротическая сыпь является характерным признаком менингококцемии — генерализованной формы менингококковой инфекции с бактериемией и септическим поражением сосудов. При смешанной форме она сочетается с клиникой менингита: интенсивной головной болью, рвотой, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц и другими менингеальными симптомами. Высыпания обычно представлены петехиями, пурпурой и экхимозами неправильной формы, не исчезают при надавливании и могут быстро увеличиваться и некротизироваться.
Основой кожных проявлений служит действие липоолигосахарида менингококка, вызывающего массивный выброс провоспалительных медиаторов, повреждение эндотелия и активацию коагуляции. Формируются микротромбы, нарушается перфузия кожи, развивается ДВС-синдром, а выход эритроцитов в ткани приводит к геморрагическим элементам; ишемия и тромбоз мелких сосудов обусловливают некроз. Быстро распространяющаяся пурпурная сыпь, особенно с участками некроза, указывает на высокий риск септического шока и требует немедленной неотложной помощи.
Нормальная температура не является типичным признаком заболевания и не исключает инфекцию, особенно на фоне тяжелого шока или истощения компенсаторных реакций. Боль в животе может встречаться как неспецифическое проявление сепсиса, а желтуха не относится к ведущим диагностическим признакам смешанной формы. Диагноз подтверждают обнаружением менингококка в крови или ликворе методом посева, ПЦР или микроскопии; для менингита характерны нейтрофильный плеоцитоз, повышенный уровень белка и сниженная концентрация глюкозы в цереброспинальной жидкости.
| Клинический вариант | Преимущественные проявления | Кожные признаки | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Менингококковый назофарингит | Боль в горле, заложенность носа, умеренная лихорадка, недомогание | Обычно отсутствуют | Локализованная форма без признаков поражения мозговых оболочек и сепсиса |
| Менингококковый менингит | Лихорадка, головная боль, рвота, светобоязнь, менингеальный синдром | Может отсутствовать или быть неспецифической | В ликворе — нейтрофильный плеоцитоз, высокий белок, сниженная глюкоза |
| Менингококцемия | Острое начало, интоксикация, озноб, гипотензия, признаки сепсиса | Петехии, пурпура, экхимозы, геморрагические и некротические элементы | Менингококк выявляется в крови; возможны тромбоцитопения и ДВС-синдром |
| Смешанная форма | Одновременное наличие сепсиса и менингеального синдрома | Типичная геморрагическая некротическая сыпь, часто быстро прогрессирующая | Положительные исследования крови сочетаются с воспалительными изменениями ликвора |
| Молниеносная менингококцемия | Стремительное развитие шока, полиорганной недостаточности, нарушения сознания | Обширная пурпура, некрозы, возможная пурпура фульминанс | Тяжелый ДВС-синдром; возможен синдром Уотерхауса—Фридериксена с острой надпочечниковой недостаточностью |
| Дифференциально значимая сыпь при других состояниях | Тромбоцитопения, васкулиты, тяжелый сепсис другой этиологии | Петехии или пурпура возможны, но клинический контекст отличается | Необходимы общий анализ крови, коагулограмма, посевы и оценка менингеальных симптомов |
При подозрении на инвазивную менингококковую инфекцию антибактериальную терапию начинают немедленно, не откладывая ее до получения результатов посева или люмбальной пункции. Препаратами первой линии обычно являются внутривенные цефтриаксон или цефотаксим с одновременной коррекцией шока, дыхательных и коагуляционных нарушений. Пациенту требуется срочная госпитализация, часто в отделение реанимации, а контактным лицам проводят эпидемиологическое наблюдение и химиопрофилактику по показаниям.