2) к рождению
3) к 6 месяцам жизни
4) к 12 месяцам жизни
Анатомическое закрытие артериального протока у доношенного ребёнка обычно завершается в течение первых 1–2 месяцев жизни, поэтому правильным является срок к 2 месяцам. Сразу после рождения повышение напряжения кислорода в крови и снижение концентрации простагландина E₂ вызывают сокращение гладкомышечных волокон протока — это приводит к его функциональному закрытию в первые часы или дни. Затем развивается гиперплазия интимы, отложение соединительной ткани и фиброзирование, в результате чего проток превращается в артериальную связку.
Закрытие непосредственно к моменту рождения невозможно считать нормальным механизмом: в антенатальном периоде проток поддерживается открытым простагландинами и обеспечивает ток крови из лёгочной артерии в аорту, минуя нефункционирующие лёгкие. Более поздние сроки, особенно после 2–3 месяцев, характерны для задержки облитерации, что чаще встречается у недоношенных детей. При сохранении сообщения между аортой и лёгочной артерией возникает обычно левоправый сброс крови, перегрузка малого круга кровообращения и риск формирования сердечной недостаточности.
| Этап или состояние | Ориентировочный срок | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Функциональное закрытие протока | Первые часы — несколько суток | Сокращение гладкой мускулатуры под влиянием кислорода и снижения простагландинов | Прекращение значимого кровотока через проток без его окончательной анатомической облитерации |
| Анатомическая облитерация | Обычно 2–8 недель, как правило к 2 месяцам | Разрастание интимы, фиброз и замещение просвета соединительной тканью | Формирование артериальной связки и постоянное разделение системного и лёгочного кровотока |
| Персистирующий артериальный проток | Сохраняется после периода ожидаемой облитерации | Недостаточное сокращение и ремоделирование протока; чаще у недоношенных | Левоправый сброс, перегрузка левых отделов сердца и малого круга кровообращения |
| Типичный аускультативный признак открытого протока | После формирования гемодинамически значимого сброса | Непрерывный градиент давления между аортой и лёгочной артерией | Непрерывный машинный шум в левой подключичной области, часто с усилением во II тоне |
| Периферические признаки значимого сброса | При увеличении объёма левоправого шунта | Повышение ударного объёма и быстрое снижение диастолического давления | Широкое пульсовое давление, высокие и быстрые пульсовые волны |
| Основной метод подтверждения | При подозрении на сохранение протока | Визуализация сообщения и оценка направления кровотока | Эхокардиография с цветным допплеровским картированием выявляет проток и левоправый сброс |
| Подход к лечению у недоношенных | При гемодинамически значимом протоке | Уменьшение синтеза простагландинов или механическое закрытие | Возможны ибупрофен, индометацин, реже парацетамол; при неэффективности — катетерное или хирургическое закрытие |
Срок анатомического закрытия зависит от гестационного возраста и состояния ребёнка: у недоношенных проток может оставаться открытым значительно дольше. Оценка его значимости проводится не только по возрасту, но и по данным эхокардиографии, клиническим признакам и величине шунта. Отсутствие шума не исключает небольшой проток, поэтому при подозрении требуется ультразвуковое исследование сердца с допплеровским анализом. У доношенного ребёнка завершение облитерации к двум месяцам соответствует нормальному постнатальному переходу кровообращения.