2) диагноз пациента
3) фамилию, имя, отчество пациента и номер истории болезни (+)
4) путь введения препарата
Правильный ответ — указание фамилии, имени, отчества пациента и номера медицинской карты (истории болезни). Эти сведения обеспечивают персонифицированный учет операций с контролируемыми препаратами: позволяют однозначно установить, кому назначено и фактически введено средство, сопоставить запись с медицинской документацией и провести проверку движения препарата от получения до использования.
Такой порядок основан на принципах прослеживаемости, предметно-количественного учета и персональной ответственности медицинских работников. Идентификационные данные пациента исключают смешение записей при совпадении фамилий и позволяют подтвердить правомерность расходования препарата. Диагноз характеризует медицинские показания, а доза, концентрация и путь введения относятся к параметрам назначения и выполнения процедуры; они могут фиксироваться в соответствующих разделах медицинской документации и учетных формах, но ключевым признаком привязки расхода к конкретному пациенту являются ФИО и номер истории болезни.
| Сведения в документации | Основное назначение | Значение для контроля |
|---|---|---|
| Фамилия, имя, отчество пациента | Идентификация получателя препарата | Предотвращение обезличенного учета и ошибок при совпадении фамилий |
| Номер истории болезни или медицинской карты | Связь записи с конкретным комплектом медицинских документов | Обеспечение однозначной прослеживаемости назначения и введения |
| Наименование препарата, лекарственная форма и дозировка | Идентификация контролируемого лекарственного средства | Предметно-количественный учет и контроль соответствия назначению |
| Количество израсходованного препарата | Фиксация фактического движения вещества | Сопоставление расхода с остатком и предотвращение необоснованной убыли |
| Концентрация и объем раствора | Уточнение состава и количества введенного раствора | Контроль правильности приготовления и дозирования |
| Путь и время введения | Документирование способа выполнения назначения | Подтверждение соблюдения назначения и безопасности лекарственной терапии |
| Подпись медицинского работника | Закрепление персональной ответственности за операцию | Подтверждение факта получения, выдачи, введения или списания препарата |
Запись должна выполняться своевременно, разборчиво и в соответствии с утвержденной формой учетного журнала. Исправления оформляют по правилам ведения медицинской документации, без сокрытия исходной записи и с подтверждением исправления ответственным лицом. Сведения журнала должны соответствовать назначению врача, листу лекарственных назначений и фактическому остатку препарата. Несоответствие идентификационных данных пациента или номера истории болезни рассматривается как дефект учета и может препятствовать подтверждению законности расходования контролируемого средства.