2) комбинированный (химиолучевой)
3) лучевая терапия
4) химиотерапия (+)
Основным методом лечения неходжкинских лимфом III стадии является системная лекарственная терапия — химиотерапия, часто в составе иммунохимиотерапии. Поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, а также возможное вовлечение селезёнки означает распространённый процесс, при котором локальное воздействие на отдельную группу узлов не обеспечивает контроля заболевания. Цитостатические препараты подавляют пролиферацию опухолевых лимфоидных клеток, а моноклональные антитела, например ритуксимаб при CD20-положительных В-клеточных лимфомах, обеспечивают дополнительное таргетное воздействие.
Выбор схемы определяется морфологическим вариантом, иммуннофенотипом, темпом роста опухоли, наличием bulky-массы, общим состоянием пациента и прогностическими индексами. При агрессивных В-клеточных лимфомах распространённым подходом является режим на основе R-CHOP, тогда как при индолентных формах применяются другие варианты иммунохимиотерапии или, у отдельных пациентов с малой опухолевой нагрузкой и отсутствием симптомов, наблюдение. Наличие B-симптомов — лихорадки, профузной ночной потливости или снижения массы тела более чем на 10% за 6 месяцев — обозначается суффиксом B и обычно указывает на более активное течение, но само по себе не заменяет морфологическую верификацию.
Хирургическое лечение при III стадии обычно ограничивается биопсией для установления диагноза и вмешательствами по поводу осложнений. Лучевая терапия применяется преимущественно как консолидация или паллиативный метод при локальном bulky-компоненте, остаточной опухоли либо компрессии органов. Поэтому при распространённом процессе ведущим принципом является воздействие на все опухолевые очаги системными препаратами, а не локальное удаление или облучение отдельных зон.
| Подход | Роль при III стадии неходжкинской лимфомы | Основное обоснование |
|---|---|---|
| Химиотерапия | Базовый метод системного лечения | Воздействует на опухолевые клетки во всех поражённых и микроскопически вовлечённых зонах |
| Иммунохимиотерапия | Предпочтительна при многих В-клеточных лимфомах | Сочетает цитотоксическое действие с антитело-опосредованным уничтожением клеток, например CD20-положительных |
| Лучевая терапия | Дополнительный, консолидирующий или паллиативный метод | Наиболее полезна при локальном bulky-компоненте, остаточной опухоли или симптомной компрессии |
| Хирургическое лечение | Не является радикальным методом при распространённом процессе | Используется главным образом для получения биопсийного материала или устранения осложнений |
| Комбинированное химиолучевое лечение | Применяется избирательно | Рассматривается при отдельных клинических ситуациях, но не заменяет системную терапию при генерализованном поражении |
| Наблюдение | Возможно только у части пациентов с индолентной лимфомой | Допустимо при бессимптомном течении и низкой опухолевой нагрузке; не является стандартом для агрессивных форм или выраженных B-симптомов |
Стадия III устанавливается по распространённости процесса, а не по одному клиническому симптому, поэтому обязательны биопсия, иммуногистохимическое исследование и стадирование по данным ПЭТ/КТ или КТ. В современных протоколах термин химиотерапия часто подразумевает лекарственное лечение в целом, включая иммунотерапию и иногда таргетные препараты. Тактика может включать оценку ответа по ПЭТ/КТ и последующую лучевую консолидацию у тщательно отобранных пациентов. Таким образом, ведущим методом остаётся системная химиотерапия, адаптированная к биологическому варианту лимфомы.