2) приступа бронхиальной астмы
3) острого обструктивного ларинготрахеита (+)
4) острого бронхита
Острый обструктивный ларинготрахеит, или вирусный круп, обусловлен воспалительным отёком слизистой оболочки гортани и преимущественно подскладочного пространства трахеи. У детей раннего возраста просвет дыхательных путей относительно узкий, поэтому даже умеренный отёк резко увеличивает сопротивление воздушному потоку. Типичное сочетание лающего кашля, осиплости и инспираторного стридора (шумного свистящего вдоха) указывает на обструкцию верхних дыхательных путей; усиление симптомов ночью характерно для крупа.
Диагноз в большинстве случаев устанавливают клинически, без обязательного выполнения рентгенографии или лабораторного подтверждения. Важный критерий тяжести — наличие стридора в покое и втяжение уступчивых мест грудной клетки: при лёгком течении шумное дыхание возникает только при плаче, при среднетяжёлом сохраняется в покое, а при тяжёлом присоединяются выраженная дыхательная недостаточность, цианоз, вялость или снижение воздушного потока. Приступ бронхиальной астмы обычно проявляется экспираторной одышкой и свистящими хрипами, тогда как острый тонзиллит и бронхит не вызывают сочетания осиплости, лающего кашля и инспираторного стридора.
Основой неотложной помощи являются успокоение ребёнка, минимизация стрессовых процедур, придание положения с приподнятым туловищем и оценка проходимости дыхательных путей. При клинически значимом крупе применяют системный глюкокортикостероид, обычно дексаметазон; при стридоре в покое и выраженной обструкции дополнительно ингалируют адреналин через небулайзер под медицинским наблюдением. Рутинное назначение антибиотиков, противокашлевых средств и горячих паровых ингаляций при неосложнённом вирусном крупе не показано.
| Состояние или критерий | Кашель и голос | Тип нарушения дыхания | Диагностические признаки и тактика |
|---|---|---|---|
| Острый обструктивный ларинготрахеит | Лающий кашель, осиплость | Инспираторный стридор | Подскладочный отёк; диагноз преимущественно клинический, оценивается тяжесть обструкции |
| Лёгкая степень крупа | Кашель и осиплость, стридор эпизодический | Стридор только при плаче или физическом беспокойстве | Нет выраженных втяжений грудной клетки; наблюдение, системный глюкокортикостероид по показаниям |
| Среднетяжёлая степень крупа | Симптомы постоянные | Стридор в покое, втяжение уступчивых мест грудной клетки | Требуется медицинская оценка, глюкокортикостероид; при выраженной обструкции — ингаляционный адреналин |
| Тяжёлый круп | Кашель может ослабевать при истощении дыхания | Стридор, резкое усиление работы дыхания, снижение воздушного потока | Возможны гипоксемия, цианоз, угнетение сознания; неотложная помощь и готовность к обеспечению дыхательных путей |
| Приступ бронхиальной астмы | Сухой кашель, голос обычно не изменён | Экспираторная одышка, удлинённый выдох, диффузные свистящие хрипы | Обструкция нижних дыхательных путей; эффект от бронхолитической терапии |
| Острый тонзиллит | Боль при глотании, иногда приглушённый голос | Стридор обычно отсутствует | Гиперемия и увеличение миндалин, налёты, лихорадка; ведущие жалобы связаны с ротоглоткой |
| Острый бронхит | Кашель чаще влажный или постепенно становится продуктивным | Нет типичного инспираторного стридора | Хрипы выслушиваются над бронхами; осиплость и лающий характер кашля не являются ведущими признаками |
Ребёнка со стридором в покое, нарастающими втяжениями грудной клетки или нарушением сознания необходимо срочно госпитализировать. Осмотр должен проводиться в спокойной обстановке, поскольку плач усиливает динамическую обструкцию гортани. Внезапное начало симптомов после эпизода поперхивания требует исключения инородного тела дыхательных путей. Усиление симптомов после кратковременного улучшения также является основанием для повторной оценки проходимости дыхательных путей.