2) изменение биоэлектрической оси сердца
3) частичная блокада правой ножки пучка Гисса
4) резкое падение вольтажа зубцов R (+)
Резкое и воспроизводимое снижение амплитуды зубцов R во время возрастающей физической нагрузки расценивается как патологическая динамика желудочкового комплекса и служит основанием для прекращения пробы. Зубец R отражает суммарный вектор деполяризации желудочков; его выраженное падение может сопровождать острое изменение внутрисердечной гемодинамики, уменьшение эффективного наполнения и ударного объёма левого желудочка, а также нарушение распространения возбуждения по миокарду.
Диагностическое значение имеет не небольшое постепенное изменение амплитуды, возможное при тахикардии, изменении положения сердца и дыхательных движениях, а внезапное снижение вольтажа в нескольких последовательных комплексах или отведениях. Такая динамика требует немедленного уменьшения нагрузки, регистрации контрольной ЭКГ и оценки артериального давления, жалоб, сегмента ST и сердечного ритма. Одновременно необходимо исключить технические причины: смещение электродов, ухудшение контакта с кожей и выраженные двигательные артефакты.
Само по себе физиологическое учащение синусового ритма является ожидаемым ответом на нагрузку. Неспецифическое изменение электрической оси сердца также возможно вследствие дыхания и изменения положения тела, а исходная или стабильная неполная блокада правой ножки пучка Гиса не требует автоматического прекращения исследования. В современных протоколах решение об остановке теста принимают комплексно, учитывая ишемические изменения ST, опасные аритмии, нарушения проводимости, патологическую реакцию артериального давления и клинические симптомы.
| Признак при нагрузочной пробе | Диагностическая оценка | Тактика |
|---|---|---|
| Резкое воспроизводимое падение амплитуды зубцов R | Патологическое изменение желудочкового комплекса; необходимо исключить гемодинамическое ухудшение и нарушение проведения импульса | Прекращение нагрузки, контроль ЭКГ и гемодинамики |
| Горизонтальная или нисходящая депрессия ST | Возможный признак индуцированной ишемии миокарда, особенно при выраженном или нарастающем смещении | Досрочное прекращение пробы по установленным пороговым критериям |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | Опасная нагрузочно-индуцированная аритмия с риском нарушения гемодинамики | Немедленное прекращение исследования |
| Новое выраженное нарушение внутрижелудочковой или атриовентрикулярной проводимости | Может указывать на функциональную нестабильность проводящей системы или ишемию | Прекращение либо срочное снижение нагрузки в зависимости от характера блокады |
| Учащение синусового ритма, соответствующее интенсивности нагрузки | Нормальная хронотропная реакция при отсутствии симптомов и патологических изменений ЭКГ | Продолжение пробы до достижения целевой нагрузки или другого критерия остановки |
| Умеренное изменение электрической оси сердца | Может быть связано с дыханием, положением тела и изменением конфигурации грудной клетки | Самостоятельно не является достаточным основанием для прекращения |
| Одновременное снижение вольтажа всех комплексов с нестабильной изолинией | Вероятны смещение электродов, потоотделение или двигательный артефакт | Приостановить нагрузку, проверить электроды и повторно оценить ЭКГ |
Нагрузочная проба должна проводиться при непрерывном наблюдении за ЭКГ, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и состоянием обследуемого. После остановки нагрузки мониторирование продолжают в восстановительном периоде, поскольку ишемические изменения и аритмии могут появиться или сохраняться после завершения упражнения. Патологическую динамику зубца R оценивают только на технически качественной записи и в сопоставлении с другими признаками. Такой комплексный подход позволяет отличить опасную сердечно-сосудистую реакцию от физиологических и артефактных изменений.