2) интенсивными, нарастающими, длительными болями в верхней половине живота (+)
3) явлениями гастроэнтерита
4) тошнотой и рвотой
Интенсивная, нарастающая и длительная боль в эпигастрии или другой области верхней половины живота рассматривается как возможный эквивалент ангинозного приступа. Острый коронарный синдром, особенно инфаркт миокарда нижней или задней локализации, может проявляться преимущественно абдоминальной болью без типичного загрудинного дискомфорта. Поэтому подобная клиническая картина требует срочной регистрации ЭКГ для раннего выявления ишемии миокарда и определения показаний к неотложной реперфузионной тактике.
Абдоминальный вариант инфаркта связан с ишемией диафрагмальной поверхности сердца и выраженной активацией вегетативной, преимущественно вагусной, нервной системы. В результате возникают эпигастральная боль, тошнота, рвота, потливость, артериальная гипотензия или брадикардия, что может ошибочно интерпретироваться как гастроэнтерит или пищевая токсикоинфекция. Вероятность коронарного генеза повышают продолжительность боли более 15–20 минут, ее нарастание, отсутствие отчетливой связи с приемом пищи или дефекацией, иррадиация в грудь, спину, плечо либо нижнюю челюсть, а также наличие сердечно-сосудистых факторов риска.
Лихорадка, рвота и диарейный синдром сами по себе типичны для кишечной инфекции и не являются специфическим основанием для экстренного ЭКГ-обследования. Однако сочетание предполагаемой инфекции с необычно сильной или стойкой болью в верхней половине живота требует исключения жизнеугрожающей сердечной патологии. Нормальная первоначальная ЭКГ не всегда исключает острый коронарный синдром, поэтому при сохраняющемся подозрении необходимы повторные записи ЭКГ и определение высокочувствительного сердечного тропонина.
| Дифференциальный признак | В пользу острого коронарного синдрома | В пользу кишечной инфекции |
|---|---|---|
| Характер боли | Давящая, жгучая, интенсивная, нарастающая или трудно локализуемая | Схваткообразная, разлитая, нередко связанная с усилением перистальтики |
| Продолжительность | Обычно сохраняется более 15–20 минут, может рецидивировать или усиливаться | Часто волнообразная; может уменьшаться после дефекации или отхождения газов |
| Локализация и иррадиация | Эпигастрий с возможным распространением в грудь, спину, плечи, руки или челюсть | Околопупочная область, нижние отделы живота или диффузная болезненность без типичной иррадиации |
| Сопутствующие проявления | Холодный пот, одышка, резкая слабость, синкопе, нарушения ритма, гипотензия | Лихорадка, частый жидкий стул, тенезмы, признаки эпидемиологической связи |
| Связь с пищей и дефекацией | Четкая связь обычно отсутствует; боль может возникать в покое или при нагрузке | Возможна связь с приемом подозрительной пищи; боль нередко изменяется после стула |
| Факторы риска | Возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, ранее выявленная ИБС | Контакт с заболевшими, употребление небезопасной пищи или воды, групповой характер заболевания |
| Объективизация диагноза | Ишемические изменения ST–T, патологические зубцы Q, нарушения ритма; повышение тропонина | Признаки дегидратации и воспаления; этиологическое подтверждение возбудителя по показаниям |
Основная задача срочного ЭКГ-исследования — не подтвердить кишечную инфекцию, а своевременно исключить острый коронарный синдром, маскирующийся под абдоминальную патологию. Особенно низким должен быть порог обследования у пожилых пациентов, женщин, больных сахарным диабетом и лиц с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых ишемия чаще протекает без классической загрудинной боли. При подозрительных симптомах одновременно оценивают гемодинамику, сатурацию, ЭКГ в 12 отведениях и уровень сердечного тропонина. Задержка диагностики инфаркта миокарда может привести к утрате времени, критически важного для восстановления коронарного кровотока.