2) часто менять положение головы и туловища
3) убрать из под головы подушку
4) избегать изменений положения головы (+)
Правильная тактика заключается в сохранении стабильного положения головы и шеи, без резких поворотов, сгибания и частых перекладываний пациента. При внутримозговом кровоизлиянии гематома и перифокальный отёк занимают дополнительный объём внутри ригидной полости черепа. Согласно доктрине Монро—Келли, при исчерпании внутричерепной податливости даже небольшое увеличение объёма венозной крови или ухудшение её оттока может вызвать значительный подъём внутричерепного давления.
Поворот, чрезмерное сгибание или разгибание головы способны сдавливать яремные вены и затруднять церебральный венозный отток. В результате может повышаться внутричерепное давление и снижаться церебральное перфузионное давление, определяемое разностью между средним артериальным и внутричерепным давлением. Это увеличивает риск вторичной ишемии мозга, прогрессирования дислокационного синдрома и вклинения, поэтому голову фиксируют в нейтральном срединном положении, а пациента перемещают согласованно, поддерживая голову и туловище как единый блок.
При стабильной гемодинамике головной конец носилок обычно приподнимают приблизительно на 30°, что облегчает венозный отток из полости черепа. Подъём ног, положение Тренделенбурга и укладывание без опоры под голову не являются стандартными мерами при геморрагическом инсульте, поскольку могут усиливать внутричерепное венозное полнокровие. Требование избегать изменения положения не является абсолютным запретом: при рвоте, угрозе аспирации, нарушении проходимости дыхательных путей или необходимости реанимации положение изменяют контролируемо и только в необходимом объёме.
| Положение или действие | Физиологическое влияние | Клиническая оценка |
|---|---|---|
| Голова в нейтральном срединном положении | Предупреждает сдавление яремных вен и поддерживает церебральный венозный отток | Предпочтительный вариант при транспортировке |
| Приподнятый на 30° головной конец | Способствует уменьшению внутричерепного венозного объёма и давления | Применяется при стабильном артериальном давлении и отсутствии противопоказаний |
| Частые повороты головы и туловища | Могут вызывать колебания венозного оттока, внутричерепного и артериального давления | Ненужных перемещений следует избегать |
| Сгибание или поворот шеи | Затрудняет отток крови по внутренним яремным венам | Необходимо устранить; воротник и фиксаторы не должны сдавливать шею |
| Подъём ног или положение Тренделенбурга | Может увеличивать центральное венозное давление и внутричерепное венозное полнокровие | Не используется рутинно без отдельного гемодинамического показания |
| Полностью горизонтальное положение без опоры под голову | Не обеспечивает оптимального венозного оттока; при нарушении сознания может повышать риск аспирации | Не является стандартным положением при подозрении на внутричерепную гипертензию |
| Контролируемый поворот на бок | Обеспечивает защиту дыхательных путей при рвоте или обильной секреции | Допустим по жизненным показаниям с одновременным поворотом головы и туловища |
Во время транспортировки необходимы повторная оценка уровня сознания, зрачковых реакций, двигательных нарушений, дыхания, сатурации и артериального давления. Нарастание угнетения сознания, появление анизокории, патологического дыхания или брадикардии может указывать на повышение внутричерепного давления и формирование вклинения. Пациент должен быть максимально быстро доставлен в стационар, располагающий возможностями экстренной нейровизуализации, интенсивной терапии и нейрохирургической помощи. Поддержание проходимости дыхательных путей и адекватной оксигенации имеет приоритет перед сохранением исходного положения тела.