2) проведение девитальной экстирпации
3) удаление зуба с последующей дентальной имплантацией
4) сохранение витальности пульпы, чтобы создать условия для формирования корня (+)
При переломе постоянного зуба с незавершённым формированием корня и обнажением пульпы приоритетом является сохранение её жизнеспособности. Витальная пульпа обеспечивает апексогенез — физиологическое продолжение развития корня, утолщение стенок корневого дентина и формирование апикального сужения. Это особенно важно для незрелого зуба, поскольку его корневые стенки тонкие и недостаточно устойчивы к последующему перелому.
Тактика относится к витальной терапии пульпы: в зависимости от размера и давности сообщения с полостью зуба выполняют прямое покрытие пульпы или, чаще при травматическом повреждении, частичную пульпотомию по Cvek с удалением поверхностно воспалённого слоя. Применяют биосовместимый кальций-силикатный материал, после чего обеспечивают герметичное восстановление коронковой части. Диагноз основывают на клинической оценке боли, реакции на раздражители, состоянии периодонта и рентгенологическом выявлении открытого апекса; у незрелых зубов результаты тестов чувствительности могут быть недостаточно надёжными, поэтому их оценивают в динамике.
Витальная или девитальная экстирпация устраняет пульпу и прекращает естественное развитие корня, оставляя зуб с коротким корнем и тонкими стенками. При уже сформировавшемся некрозе или апикальном периодонтите сохранение пульпы невозможно; тогда рассматривают регенеративное эндодонтическое лечение или апексификацию. Удаление показано только при невозможности восстановить зуб или при неблагоприятном прогнозе, а не как стандартный метод лечения осложнённого перелома.
| Клиническая ситуация | Диагностические признаки | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Незрелый постоянный зуб, небольшое свежее обнажение пульпы | Сохранённая реакция пульпы, отсутствие патологической подвижности и периапикальных изменений | Прямое покрытие пульпы или частичная пульпотомия | Сохранение жизнеспособной пульпы поддерживает апексогенез |
| Незрелый зуб, травма давностью более нескольких часов или суток | Жизнеспособность пульпы сохраняется, кровотечение после удаления поверхностного слоя контролируется | Частичная пульпотомия по Cvek | Удаляется поверхностно воспалённая ткань, а более глубокая жизнеспособная пульпа сохраняется |
| Признаки необратимого воспаления пульпы | Самопроизвольная или длительная боль, выраженная болезненность, невозможность контролировать кровотечение | Оценка глубины поражения; при невозможности сохранить пульпу — эндодонтическое лечение | Витальная терапия имеет неблагоприятный прогноз при распространённом воспалении |
| Некроз пульпы в зубе с открытым апексом | Отсутствие признаков жизнеспособности, изменение цвета, периапикальная рентгенологическая патология | Регенеративное эндодонтическое лечение или апексификация | Апексогенез невозможен без жизнеспособной пульпы, поэтому формирование корня стимулируют альтернативными методами |
| Зуб с завершённым формированием корня | Закрытый апекс, сформированные корневые стенки | Витальная терапия или эндодонтическое лечение по состоянию пульпы | Необходимость сохранения пульпы сохраняется, но цель апексогенеза уже отсутствует |
| Невосстановимый перелом коронки или корня | Невозможность обеспечить герметичную реставрацию и функциональное восстановление | Удаление с последующим выбором ортопедической реабилитации | Экстракция является вынужденной мерой при безнадёжном прогнозе, а не первичной тактикой |
После витальной терапии необходимы герметичная реставрация коронки и регулярное клинико-рентгенологическое наблюдение. Благоприятными признаками считают отсутствие боли и воспаления, продолжение удлинения корня, утолщение его стенок и формирование апикального сужения. При появлении симптомов некроза или периапикальных изменений лечебную тактику пересматривают. Таким образом, сохранение пульпы у незрелого постоянного зуба позволяет одновременно лечить травматическое повреждение и поддерживать естественное созревание корня.