2) отсутствие пленчатых налетов на миндалинах
3) наличие пленчатых налетов на миндалинах (+)
4) отек подкожной клетчатки шеи
Типичное течение дифтерии ротоглотки связано с образованием плотных фибринозных плёнок на миндалинах. Токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae вызывают местный некроз эпителия и воспалительную экссудацию; фибрин пропитывает некротические массы, формируя серовато-белый или грязно-серый налёт. Плёнка прочно спаяна с подлежащими тканями, снимается с трудом, а после её удаления может появляться кровоточивость — это один из наиболее характерных клинических признаков.
Отёк миндалин и нёбных дужек возможен, но сам по себе не является специфическим критерием дифтерии. Распространение налётов за пределы миндалин на дужки, мягкое нёбо и язычок свидетельствует о более распространённом процессе. Выраженный отёк подкожной клетчатки шеи, формирующий так называемую бычью шею , характерен преимущественно для токсических форм и отражает тяжёлое течение, а не обязательный признак типичной локализованной формы.
Таким образом, наличие плёнчатых налётов на миндалинах является ключевым признаком типичной дифтерии ротоглотки. При подозрении необходимы срочная изоляция пациента, взятие мазков из ротоглотки и носа на C. diphtheriae с определением токсигенности и немедленная оценка показаний к введению противодифтерийной сыворотки; ожидание лабораторного подтверждения не должно задерживать лечение при клинически убедительной картине.
| Признак | Дифтерия ротоглотки | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Налёт | Плотный, фибринозный, серовато-белый, часто выходит за пределы миндалин | Характерный признак типичной формы |
| Удаление налёта | Затруднено; после снятия поверхность кровоточит | Отличает от большинства поверхностных экссудативных налётов |
| Боль в горле и лихорадка | Могут быть умеренными по сравнению с выраженностью местных изменений | Несоответствие между локальной картиной и общими симптомами повышает настороженность |
| Отёк шеи | Обычно отсутствует при локализованной форме; выражен при токсической | Критерий тяжести и распространённости процесса |
| Стрептококковый тонзиллит | Чаще рыхлый гнойный экссудат без плотной спаянной плёнки | Снятие налёта обычно не сопровождается выраженной кровоточивостью |
| Инфекционный мононуклеоз | Возможны налёты на миндалинах, часто сочетаются с генерализованной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией | Требует дифференциации по системным признакам и лабораторным данным |
| Лабораторное подтверждение | Выделение токсигенного штамма или выявление гена токсина методом ПЦР | Подтверждает этиологию, но при типичной клинике лечение начинают не откладывая |
Отсутствие плёнок в самом начале заболевания не исключает дифтерию, поэтому важна повторная клиническая оценка в динамике. Катаральные и атипичные варианты встречаются реже и могут протекать без выраженных налётов. На догоспитальном этапе особенно важно распознать признаки токсической формы: быстро нарастающий отёк ротоглотки и шеи, осиплость, затруднение дыхания и признаки инфекционно-токсического поражения. Такие пациенты нуждаются в срочной госпитализации и готовности к обеспечению проходимости дыхательных путей.