2) индивидуального
3) социального (+)
4) коллективного
Обязательное медицинское страхование (ОМС) относится к системе обязательного социального страхования. Его назначение состоит в обеспечении конституционного права граждан на получение медицинской помощи при наступлении социально значимого риска — заболевания. Право на медицинскую помощь по ОМС не зависит от индивидуальной оценки здоровья, платежеспособности или заключения добровольного договора.
Механизм ОМС основан на принципах обязательности участия, солидарного финансирования и гарантированного предоставления помощи в пределах базовой и территориальной программ. Финансовое обеспечение формируется за счет страховых взносов за работающих граждан и бюджетных средств, перечисляемых за неработающее население. В системе участвуют застрахованные лица, страхователи, Федеральный и территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.
ОМС не является дополнительным страхованием, поскольку не расширяет уже имеющийся объем гарантий по инициативе гражданина, а обеспечивает базовые государственные гарантии. Определения индивидуальное и коллективное характеризуют способ заключения частного страхового договора и не отражают социальную природу ОМС. Поэтому его классификационным признаком является именно принадлежность к обязательному социальному страхованию.
| Критерий | ОМС | ДМС и частное страхование |
|---|---|---|
| Правовая природа | Обязательное социальное страхование, установленное законодательством | Добровольное договорное страхование |
| Цель | Обеспечение государственных гарантий медицинской помощи при заболевании | Расширение или индивидуализация условий медицинского обслуживания |
| Основание участия | Закон и наличие статуса застрахованного лица | Личный или коллективный договор со страховщиком |
| Финансирование | Страховые взносы и бюджетные средства в рамках системы ОМС | Страховая премия, уплачиваемая гражданином, работодателем или иным заказчиком |
| Объем помощи | Определяется базовой и территориальной программами ОМС | Определяется условиями конкретной страховой программы и договора |
| Форма охвата | Носит всеобщий социальный характер и не зависит от индивидуального выбора тарифа | Может быть индивидуальной или коллективной, например по договору работодателя |
| Оплата медицинской организации | Производится через финансовые механизмы системы ОМС за оказанную помощь, включенную в программу | Осуществляется страховщиком согласно перечню услуг и лимитам договора |
В стоматологии по ОМС оплачиваются виды помощи, включенные в территориальную программу государственных гарантий и соответствующие установленным порядкам и стандартам. Не всякая стоматологическая услуга автоматически входит в программу: эстетические вмешательства, часть ортопедического лечения и отдельные материалы могут предоставляться за плату или по ДМС. При оказании помощи медицинская организация обязана разграничивать услуги, финансируемые системой ОМС, и услуги, не входящие в ее объем. Таким образом, социальная направленность ОМС определяет не только источник финансирования, но и гарантированный для пациента порядок получения медицинской помощи.