2) папулы белого цвета
3) некротический налет
4) афта, покрытая фибринозным налетом
Основным клиническим признаком дифтерии в полости рта является плотная фибринозная плёнка серовато-белого или грязно-серого цвета. Она формируется вследствие действия дифтерийного токсина: токсин вызывает коагуляционный некроз поверхностного эпителия, выход плазмы и отложение фибрина, который прочно соединяется с подлежащими тканями. Плёнка обычно располагается на миндалинах, мягком нёбе, язычке, дужках и других участках слизистой, может выходить за пределы миндалин.
Важный диагностический признак — плёнка снимается с трудом, а при попытке её удаления обнажается кровоточащая эрозированная поверхность; быстрое повторное образование также поддерживает диагноз. Клиническая картина может сопровождаться умеренной лихорадкой, болью в горле, отёком слизистой и регионарным лимфаденитом, причём выраженность местных изменений иногда не соответствует тяжести общей интоксикации. Папулы, обычный некротический налёт и одиночная афта с фибринозным покрытием не имеют характерной для дифтерии плотной распространённой плёнки.
Выявление такой плёнки требует немедленной клинической настороженности и проведения бактериологического исследования материала из ротоглотки на Corynebacterium diphtheriae с определением токсигенности штамма. Лечение начинают без ожидания лабораторного подтверждения при обоснованном подозрении: необходимы изоляция пациента, введение противодифтерийной сыворотки и антибактериальная терапия по клиническим показаниям.
| Состояние | Характер поражения | Особенности удаления налёта или плёнки | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Дифтерия | Плотная серовато-белая фибринозная плёнка, нередко распространяющаяся за пределы миндалин | Снимается с трудом, после удаления поверхность кровоточит; плёнка может образовываться повторно | Интоксикация, отёк ротоглотки, регионарный лимфаденит; требуется срочное обследование и лечение |
| Кандидозный стоматит | Мягкие белые творожистые налёты на гиперемированной слизистой | Обычно удаляются легче, оставляя эритематозную, иногда слегка кровоточащую поверхность | Жжение, сухость во рту, связь с антибиотикотерапией, иммунодефицитом или ингаляционными глюкокортикостероидами |
| Афтозный стоматит | Ограниченная округлая или овальная язва с серовато-белым фибринозным дном и гиперемированным венчиком | Налёт является частью поверхности язвы и не формирует плотной распространённой плёнки | Чаще единичные или немногочисленные болезненные афты без типичной токсической интоксикации |
| Острый язвенно-некротический гингивит | Некроз межзубных сосочков и маргинальной десны, грязно-серый налёт | Налёт удаляется болезненно; под ним выявляется изъязвлённая кровоточащая ткань | Кровоточивость дёсен, неприятный запах, выраженная болезненность, отсутствие характерной тонзиллярной плёнки |
| Стрептококковый тонзиллофарингит | Гнойные точечные или островковые налёты на гиперемированных миндалинах | Налёт обычно менее плотно спаян с тканями и не образует плотной серой мембраны | Высокая лихорадка, интенсивная боль при глотании, болезненный шейный лимфаденит |
| Травматическая или химическая эрозия | Очаговый дефект слизистой с поверхностным фибринозным покрытием | Покрытие ограничено зоной повреждения и не распространяется на соседние участки | В анамнезе механическая травма, ожог или контакт с раздражающим веществом |
Фибринозная плёнка при дифтерии является результатом не простого скопления налёта, а глубинного поражения слизистой токсином. Её плотность, распространённость и кровоточивость при снятии имеют большее диагностическое значение, чем сам цвет. Любое подозрение на дифтерию ротоглотки рассматривается как потенциально опасное состояние из-за риска токсического поражения сердца, нервной системы и дыхательных путей. Самостоятельное механическое удаление плёнки противопоказано, поскольку травмирует слизистую и может усилить кровотечение.