2) эпителиальные (островки Маляссе) (+)
3) остеобласты
4) фибробласты
Кистогранулема развивается как результат хронического воспаления в периапикальной области зуба, чаще при инфицировании корневого канала. В ответ на длительное воздействие микробных факторов и медиаторов воспаления активируются эпителиальные островки Малассе — остатки эпителиального влагалища Гертвига, расположенные в периодонтальной связке. Их пролиферация в ткани воспалительной гранулёмы приводит к формированию эпителиальных тяжей и микрополостей, поэтому именно эти клетки являются морфологической основой кистогранулемы.
Кистогранулема занимает промежуточное положение между гранулёмой и радикулярной кистой: в грануляционной ткани уже присутствуют разрастающиеся эпителиальные элементы, но полноценная выстланная эпителием полость может быть сформирована не всегда. Плазматические клетки участвуют в хроническом иммунном ответе, фибробласты — в образовании соединительнотканной стромы, а остеобласты — в процессах костеобразования; ни одна из этих клеточных популяций не формирует эпителиальную выстилку поражения.
Окончательная верификация проводится при гистологическом исследовании удалённого материала, поскольку рентгенологически кистогранулема может выглядеть как округлый очаг разрежения костной ткани у верхушки корня и не всегда надёжно отличается от гранулёмы или радикулярной кисты. Основной лечебный принцип — устранение внутриканальной инфекции посредством качественного эндодонтического лечения; при сохранении очага, значительном размере или сомнении в диагнозе показаны хирургическая санация и морфологическое исследование.
| Критерий | Кистогранулема | Гранулёма | Радикулярная киста |
|---|---|---|---|
| Патогенетическая основа | Хроническое периапикальное воспаление с пролиферацией эпителия | Организация хронического воспалительного инфильтрата и грануляционной ткани | Развитие эпителиально выстланной полости в очаге хронического воспаления |
| Эпителиальный компонент | Островки и тяжи Малассе, иногда формирующие микрополости | Обычно отсутствует или представлен единичными неразвитыми эпителиальными остатками | Сформированная эпителиальная выстилка полости |
| Основные клетки стромы | Фибробласты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги | Клетки хронического воспаления и грануляционной ткани | Соединительнотканная капсула с воспалительным инфильтратом различной выраженности |
| Рентгенологическая картина | Очаг разрежения у верхушки корня, часто с относительно чёткими контурами | Небольшой или средний очаг деструкции без специфических признаков | Обычно округлый очаг с чёткой кортикальной границей |
| Морфологический критерий | Эпителиальные островки в грануляционной ткани без обязательного наличия полноценной полости | Грануляционная ткань без сформированной эпителиальной выстилки | Замкнутая полость, выстланная многослойным плоским эпителием |
| Тактика лечения | Эндодонтическое лечение; при сохранении очага — хирургическая санация и гистология | Устранение источника инфекции в системе корневых каналов | Эндодонтическое лечение, при больших или персистирующих образованиях — хирургическое удаление |
Пролиферация островков Малассе отражает реакцию периодонтальной связки на длительное воспаление, а не самостоятельное опухолевое разрастание. По мере накопления жидкости и распада центральных участков эпителиальных тяжей может формироваться истинная кистозная полость. Поэтому рентгенологическая оценка должна сочетаться с данными клиники, эндодонтического обследования и, при необходимости, гистологией. Контроль очага после лечения важен для подтверждения регресса периапикального воспаления.