2) со стороны слизистой оболочки щеки по нижнему краю инфильтрата (+)
3) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти
4) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке
При флегмоне щёчной области гнойно-воспалительный процесс располагается в клетчаточных пространствах щеки и обычно сопровождается инфильтрацией слизистой оболочки преддверия рта. Наиболее рационален внутриротовой доступ через слизистую щеки по нижнему краю инфильтрата: такой разрез обеспечивает кратчайший путь к зоне скопления гноя и позволяет сформировать зависимое отверстие для полноценного оттока отделяемого. После рассечения слизистой и щёчной мышцы полость вскрывают тупым способом, разъединяют перемычки и устанавливают дренаж.
Внутриротовой доступ предпочтителен при локализованной флегмоне без распространения в соседние клетчаточные пространства. Он не оставляет наружного рубца и снижает риск повреждения лицевого нерва и лицевых сосудов, которые располагаются преимущественно в мягких тканях наружной поверхности щеки. При выполнении разреза необходимо учитывать ход выводного протока околоушной железы: его устье открывается на слизистой оболочке щеки напротив второго верхнего моляра, поэтому разрез не должен проходить в этой зоне.
Другие направления разреза соответствуют иной локализации инфекции. Разрез у угла нижней челюсти или в поднижнечелюстной области применяют при поражении поднижнечелюстного пространства либо при распространённых флегмонах, а доступ по крыло-челюстной складке характерен для воспаления крыловидно-нижнечелюстного пространства. Поэтому для ограниченного поражения щёчной области правильным является именно разрез со стороны слизистой оболочки по нижнему краю инфильтрата.
| Локализация процесса | Основные клинические признаки | Предпочтительный доступ | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Щёчное пространство | Асимметрия лица, плотный болезненный инфильтрат щеки, сглаженность переходной складки | Внутриротовой разрез по нижнему краю инфильтрата | Кратчайший путь к очагу и возможность зависимого дренирования без наружного рубца |
| Крыловидно-нижнечелюстное пространство | Тризм, болезненность при глотании, инфильтрация в области крыло-челюстной складки | Разрез по крыло-челюстной складке | Доступ непосредственно к поражённому пространству, а не к клетчатке щеки |
| Поднижнечелюстное пространство | Отёк под нижней челюстью, болезненность в подчелюстной области, возможное вовлечение дна полости рта | Наружный разрез в поднижнечелюстной области | Обеспечивает полноценное опорожнение глубоко расположенного очага и декомпрессию тканей |
| Клыковая ямка | Отёк верхней губы и носогубной складки, инфильтрация в области верхнего преддверия | Внутриротовой разрез в верхней переходной складке | Соответствует анатомической локализации очага и позволяет сохранить косметический результат |
| Поджевательное пространство | Выраженный тризм, болезненность при жевании, инфильтрация у переднего края жевательной мышцы | Доступ по переднему краю жевательной мышцы, иногда комбинированный | Необходима декомпрессия глубоко расположенной клетчатки |
| Распространённая или многопространственная флегмона | Тяжёлое общее состояние, обширный отёк, признаки перехода инфекции на соседние пространства | Наружные или комбинированные доступы с контрапертурами | Позволяют санировать несколько очагов и обеспечить адекватное дренирование |
| Зона околоушного протока | Локализация инфильтрата в задних отделах щеки напротив верхних моляров | Разрез с обязательным учётом проекции протока | Предотвращается повреждение выводного протока околоушной железы |
Хирургическое лечение флегмоны не ограничивается нанесением разреза: необходимо устранить одонтогенный источник инфекции, разрушить гнойные затёки и обеспечить длительный отток. Антибактериальная терапия имеет вспомогательное значение и особенно показана при распространённом процессе, лихорадке или признаках системной воспалительной реакции. При нарастании отёка дна полости рта, дисфагии или затруднении дыхания требуется неотложная оценка проходимости дыхательных путей и расширение объёма хирургической помощи.