2) паротит
3) перфорация дна верхнечелюстной пазухи (+)
4) невралгия тройничного нерва
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи является специфическим интраоперационным осложнением удаления зубов верхней челюсти, особенно первых и вторых моляров, реже премоляров. Она возникает вследствие тесного анатомического взаимоотношения верхушек корней с дном пазухи, его выраженной пневматизации и истончения костной перегородки. При использовании элеватора или чрезмерном апикальном усилии возможно формирование ороантрального сообщения — патологического сообщения между лункой удалённого зуба и полостью пазухи.
О повреждении могут свидетельствовать внезапное появление пузырьков воздуха или крови в лунке, ощущение прохождения воздуха через нос, необычно глубокая лунка и визуализация полости пазухи. Диагноз устанавливают при осмотре и осторожной оценке лунки; грубое зондирование и форсированная проба Вальсальвы не рекомендуются, поскольку способны увеличить дефект и инфицировать пазуху. При сомнении применяют прицельную рентгенографию, ортопантомографию или конусно-лучевую компьютерную томографию.
Тактика зависит от диаметра сообщения, состояния слизистой оболочки пазухи и наличия инородного тела. При небольшом дефекте возможно сохранение кровяного сгустка и герметизация лунки, при более крупном сообщении требуется ушивание местными тканями, например вестибулярным слизисто-надкостничным лоскутом. Смещённый в пазуху корень необходимо локализовать рентгенологически и удалить хирургически; при признаках синусита показана совместная тактика стоматолога-хирурга и оториноларинголога.
| Вариант повреждения | Основной механизм | Диагностические признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Небольшое ороантральное сообщение, ориентировочно до 2 мм | Тонкая костная перегородка разрушается при удалении корня | Небольшая лунка без явного сообщения; иногда пузырьки воздуха или крови | Сохранение сгустка, щадящая обработка лунки, ушивание при необходимости; контроль заживления |
| Сообщение средней величины, примерно 2–5 мм | Отрыв участка дна пазухи или апикальное смещение фрагмента корня | Видимое сообщение с пазухой, прохождение воздуха, нестабильный сгусток | Плотное первичное закрытие лунки местным лоскутом или коллагеновым материалом |
| Крупный дефект, более 5 мм или с утратой костных стенок | Значительное разрушение дна пазухи при грубой люксации | Широкая коммуникация, невозможность удержания сгустка, выраженная глубина лунки | Хирургическое пластическое закрытие; исключение инородного тела и воспаления пазухи |
| Смещение корня или зуба в верхнечелюстную пазуху | Продвижение фрагмента через дефект дна пазухи | Корень не обнаруживается в лунке, на рентгенограмме определяется в проекции пазухи | Рентгенологическая или КЛКТ-локализация и удаление, обычно хирургическим доступом |
| Острый одонтогенный синусит | Инфицирование пазухи через свежее ороантральное сообщение | Боль и чувство давления в щеке, гнойное отделяемое, неприятный запах, заложенность носа, изменения на КЛКТ | Закрытие сообщения после санации, медикаментозная терапия по показаниям и лечение у ЛОР-врача |
| Ороантральный свищ | Сохранение сообщения более длительного периода с эпителизацией его стенок | Периодическое прохождение жидкости между полостью рта и носом, хроническое отделяемое, грануляции | Удаление патологически измененных тканей и хирургическое закрытие свищевого хода после санации пазухи |
Профилактика осложнения включает анализ рентгенологических данных, оценку степени пневматизации пазухи и при необходимости предварительное разделение многокорневого зуба. При подозрении на сообщение пациенту запрещают сморкаться, создавать давление в носу и чихать с закрытым ртом. Персистирующее сообщение, односторонние носовые симптомы или признаки синусита требуют раннего специализированного наблюдения.