2) гемолитический стрептококк
3) вирус Коксаки
4) актиномицеты
Возбудителем дифтерии является токсигенный штамм Corynebacterium diphtheriae — грамположительная булавовидная неподвижная палочка, исторически называемая палочкой Леффлера. Патогенность связана прежде всего с продукцией дифтерийного экзотоксина, ген которого обычно передаётся бактерии умеренным бактериофагом. Поэтому наличие C. diphtheriae в материале необходимо дополнять определением токсигенности штамма.
Дифтерийный токсин блокирует элонгационный фактор EF-2 посредством АДФ-рибозилирования, что прекращает синтез белка и вызывает некроз клеток. В ротоглотке формируется плотная серо-белая фибринозная плёнка, тесно спаянная с подлежащими тканями; при её насильственном удалении поверхность кровоточит. Возможны выраженный отёк зева и шеи, регионарный лимфаденит, а при системном распространении токсина — миокардит, полиневрит и поражение почек.
Диагноз подтверждают бактериологическим исследованием мазков из ротоглотки, носа или с поверхности плёнки с выделением C. diphtheriae, а также тестами на наличие и экспрессию гена токсина. Для оценки продукции токсина используют реакцию преципитации в агаре (тест Элека); ПЦР выявляет tox-ген, но сама по себе не всегда доказывает образование активного токсина. При клиническом подозрении лечение дифтерийной антитоксической сывороткой и антибиотиками начинают незамедлительно, не ожидая окончательного лабораторного результата.
| Возбудитель | Типичные клинические проявления | Характер поражения слизистой | Диагностические ориентиры | Принцип специфического подхода |
|---|---|---|---|---|
| Corynebacterium diphtheriae | Дифтерия ротоглотки, интоксикация, отёк шеи, возможны миокардит и невриты | Плотные серо-белые фибринозные плёнки, трудно снимаются и кровоточат | Посев, идентификация коринебактерии, определение tox-гена и токсигенности | Антитоксин как можно раньше, антибиотикотерапия, изоляция и эпидемиологические мероприятия |
| Corynebacterium ulcerans | Редкая дифтериеподобная инфекция, иногда связанная с контактом с животными | Может образовывать плёнчатые или язвенные налёты | Видовая идентификация и обязательная оценка токсигенности | При продукции дифтерийного токсина тактика близка к лечению дифтерии |
| Streptococcus pyogenes и другие β-гемолитические стрептококки | Острый тонзиллофарингит, скарлатина, болезненность при глотании | Гнойный экссудат на миндалинах обычно снимается легче, чем дифтерийная плёнка | Экспресс-тест или посев на β-гемолитический стрептококк группы A | Антибактериальная терапия по показаниям; противодифтерийный антитоксин не применяется |
| Энтеровирусы Коксаки | Герпангина, синдром рука-нога-рот , лихорадка и боли при глотании | Мелкие везикулы и поверхностные болезненные эрозии, а не плотные фибринозные плёнки | Клиническая картина, при необходимости ПЦР на энтеровирусы | Преимущественно симптоматическое лечение |
| Actinomyces | Хронический цервикофациальный актиномикоз, инфильтраты и свищи | Плотные воспалительные образования, язвы и свищевые ходы; возможно выявление серных гранул | Микроскопия и анаэробный посев отделяемого или биоптата | Длительная антибактериальная терапия, при необходимости хирургическая санация |
Таким образом, тестовый ответ основан на прямом соответствии исторического названия палочка Леффлера виду Corynebacterium diphtheriae. Для клинической диагностики важна не только морфология возбудителя, но и подтверждение его токсигенности. Плёнчатый тонзиллит с кровоточивостью при удалении налёта следует рассматривать как потенциальную дифтерию до исключения заболевания. Вакцинация анатоксином остаётся основным методом специфической профилактики.