2) костной ткани альвеолы и зубо-десневого соединения
3) костной ткани альвеолы и состояния периапикальных тканей
4) костной ткани альвеолы и показаний к лечению
Диагностика апикального периодонтита направлена прежде всего на оценку состояния тканей, окружающих верхушку корня, и на определение необходимости эндодонтического лечения. К периапикальным тканям относятся периодонтальная связка, цемент корня и прилежащая костная ткань; их воспалительные изменения могут быть следствием инфицирования корневой системы при некрозе или необратимом поражении пульпы. Поэтому диагноз устанавливают не по одному признаку, а по совокупности жалоб, данным осмотра, перкуссии, пальпации, оценки витальности пульпы и лучевой диагностики.
Клинически важны болезненность при вертикальной перкуссии, ощущение выросшего зуба, локальная пальпаторная болезненность, наличие свищевого хода или отёка. На рентгенограмме и при необходимости на конусно-лучевой компьютерной томографии оценивают расширение периодонтальной щели, нарушение компактной пластинки, разрежение костной ткани в периапикальной области, размеры и границы очага. Результаты обследования позволяют определить, показано ли первичное эндодонтическое лечение, перелечивание ранее леченного зуба, хирургическое вмешательство либо удаление зуба при неблагоприятном прогнозе.
Оценка только альвеолярной кости и зубо-десневого соединения более характерна для диагностики заболеваний пародонта, особенно маргинального периодонтита. Альвеолярная кость также может вовлекаться при апикальном воспалении, однако её состояние является частью общей оценки периапикального очага, а не единственной целью исследования. Именно сочетание характеристики периапикальных тканей с определением лечебной тактики делает первый вариант наиболее полным.
| Диагностический признак | Метод оценки | Типичные результаты | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Состояние пульпы | Холодовая проба, электроодонтодиагностика, оценка анамнеза | Отсутствие или резко сниженная реакция при некрозе пульпы; длительная болезненная реакция при необратимом пульпите | Подтверждает эндодонтический источник инфекции и помогает выбрать тактику лечения |
| Болезненность периапикальных тканей | Вертикальная и горизонтальная перкуссия, пальпация переходной складки | Преимущественно болезненность при вертикальной перкуссии; при остром процессе возможны отёк и локальная инфильтрация | Свидетельствует о воспалении периодонтальной связки и периапикальной области |
| Острый апикальный периодонтит | Клиническое обследование и прицельная рентгенография | Выраженная боль, болезненность при накусывании; рентгенологические изменения могут отсутствовать в начале заболевания | Отсутствие очага на раннем снимке не исключает воспаления и необходимости лечения |
| Хронический апикальный периодонтит | Рентгенография или КЛКТ в динамике | Очаг разрежения у верхушки корня, нарушение кортикальной пластинки, иногда свищевой ход | Определяются распространённость поражения, возможность сохранения зуба и объём эндодонтического вмешательства |
| Состояние альвеолярной кости | Прицельные снимки, ортопантомография, КЛКТ по показаниям | Локальная периапикальная деструкция при апикальном процессе; вертикальная или горизонтальная убыль альвеолярного гребня при болезнях пародонта | Помогает отличить апикальное поражение от маргинального и оценить прогноз зуба |
| Зубо-десневое соединение | Пародонтологическое зондирование, определение уровня клинического прикрепления | Пародонтальный карман и потеря прикрепления типичны для маргинального поражения; изолированный апикальный очаг обычно не вызывает кармана | Используется главным образом для дифференциальной диагностики эндодонтического и пародонтального процессов |
| Показания к лечению | Комплексная оценка симптомов, витальности, анатомии корней и рентгенологических данных | Некроз или необратимое поражение пульпы в сочетании с периапикальными изменениями; сохранность коронковой и корневой части оценивается отдельно | Определяет выбор между первичным лечением каналов, перелечиванием, хирургическим вмешательством и удалением |
Диагностическим критерием апикального периодонтита является не изолированная рентгенологическая тень, а соответствие клинических данных состоянию пульпы и периапикальных тканей. В сомнительных случаях важны сопоставление с соседними зубами, повторное исследование витальности и оценка качества ранее проведённого лечения. КЛКТ применяют по показаниям, когда двумерная рентгенография не позволяет уточнить локализацию и распространённость очага. Итоговая диагностика должна завершаться формулировкой прогноза и обоснованием конкретной лечебной тактики.