2) введение воздуховода
3) наложение тРАхеостомы (+)
4) наложение бимаксиллярНых шин
При обширных операциях на дне полости рта ткани языка, надподъязычной области и корня языка могут значительно смещаться кзади. После вмешательства дополнительную угрозу создают реактивный отёк, кровоизлияние, скопление секрета и нарушение оттока крови и лимфы. В результате сужается просвет ротоглотки, нарушается прохождение воздуха и возникает риск острой обструкции верхних дыхательных путей.
Плановая трахеостомия позволяет сформировать дыхательный путь ниже уровня ротовой полости и глотки, минуя зону операционной травмы и послеоперационного отёка. Через трахеостомическую канюлю обеспечиваются стабильная вентиляция лёгких, санация трахеобронхиального дерева и возможность длительного поддержания дыхания без риска смещения интубационной трубки. Такое вмешательство выбирают при ожидаемом выраженном смещении тканей, затруднённой последующей интубации или высокой вероятности обструкции после экстубации.
Прошивание языка может временно облегчить его удержание, но не устраняет отёк и не гарантирует проходимость дыхательных путей. Воздуховод эффективен только при сохранённой анатомической возможности проведения воздуха через ротоглотку и не защищает от нарастающей обструкции. Бимаксиллярные шины предназначены главным образом для стабилизации челюстей и не являются методом надёжного обеспечения дыхания.
| Метод | Основной механизм | Роль при операциях на дне полости рта | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Плановая трахеостомия | Создание искусственного дыхательного пути ниже зоны обструкции | Предупреждение асфиксии при значительном смещении тканей и ожидаемом послеоперационном отёке | Инвазивность, риск кровотечения, инфекции, повреждения трахеи и трахеостеноза |
| Эндотрахеальная интубация | Проведение трубки через рот или нос в трахею | Стандартное обеспечение дыхательных путей во время операции | После экстубации сохраняется риск отёка, кровотечения и повторной обструкции; возможна трудная реинтубация |
| Орофарингеальный или назофарингеальный воздуховод | Поддержание просвета верхних дыхательных путей | Кратковременная вспомогательная мера при частичной обструкции | Не защищает от смещения корня языка и выраженного отёка; орофарингеальный вариант противопоказан при сохранённом сознании и рвотном рефлексе |
| Фиксация или прошивание языка | Механическое удержание языка от западения | Дополнительный приём при отдельных повреждениях и манипуляциях | Не устраняет отёк, гематому и обструкцию на уровне глотки; не обеспечивает гарантированный дыхательный путь |
| Бимаксиллярные шины | Иммобилизация верхней и нижней челюстей | Стабилизация костных фрагментов и коррекция окклюзии | Не предназначены для профилактики асфиксии и могут затруднить доступ к полости рта при неотложной помощи |
| Коникотомия | Экстренное создание доступа через перстнещитовидную мембрану | Резервный способ при внезапной невозможности интубации и вентиляции | Не является плановой профилактикой; применяется в ситуации критической гипоксии |
Решение о наложении трахеостомы принимают до операции после оценки объёма вмешательства, состояния дыхательных путей и предполагаемой сложности послеоперационного наблюдения. Особое значение имеют признаки уже имеющейся или вероятной обструкции: инспираторный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, осиплость, нарастающая одышка и снижение сатурации. После операции необходим постоянный контроль проходимости канюли, газообмена и степени отёка тканей. При стабильном восстановлении дыхательных путей трахеостому удаляют после оценки самостоятельного дыхания и проходимости верхних дыхательных путей.