2) парастернальная липома (+)
3) рак лёгкого
4) лимфогрануломатоз средостения
Парастернальная липома — доброкачественное образование переднего средостения, состоящее из зрелой жировой ткани и расположенное рядом с грудиной, перикардом и диафрагмой. На обзорной рентгенограмме она формирует однородную, обычно четко очерченную овальную или треугольную тень в кардиодиафрагмальном углу. Правосторонняя локализация встречается чаще и лучше выявляется из-за анатомических особенностей правого кардиодиафрагмального синуса.
Ключевым методом подтверждения диагноза является компьютерная томография органов грудной клетки: липома имеет плотность жировой ткани, обычно отрицательные значения по шкале Хаунсфилда, однородную структуру, ровные контуры и не накапливает контраст. В отличие от злокачественных опухолей, она не вызывает инфильтрации легочной ткани и чаще обнаруживается случайно, поскольку небольшие образования протекают бессимптомно. При увеличении липомы возможны чувство давления или дискомфорт за грудиной, одышка, реже — компрессия соседних органов.
Аневризма сердца или крупных сосудов должна иметь анатомическое сообщение с соответствующей камерой либо сосудом и интенсивно заполняться контрастом. Рак легкого обычно представлен тканевым узлом с неровными контурами, инфильтрацией и возможной лимфаденопатией, а лимфома средостения — объемным образованием мягкотканной плотности, часто с конгломератами увеличенных лимфатических узлов. Поэтому при изолированной жировой тени в правом кардиодиафрагмальном углу наиболее вероятна парастернальная липома.
| Образование | Типичная локализация | Рентгенологический признак | Признак на КТ | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|---|
| Парастернальная липома | Переднее средостение, кардиодиафрагмальный угол | Однородная, гладкая, овальная или треугольная тень | Плотность жировой ткани, отсутствие значимого усиления | Доброкачественное течение, чаще бессимптомная; при типичной картине возможно наблюдение |
| Аневризма сердца или сосуда | Проекция соответствующей камеры сердца или магистрального сосуда | Пульсирующее округлое выпячивание контура | Сообщение с сосудистым руслом или полостью сердца, контрастное заполнение | Требует оценки риска разрыва и хирургической тактики |
| Периокардиальная киста | Чаще правый кардиодиафрагмальный угол | Четкая округлая или овальная тень | Жидкостная плотность, тонкая стенка, отсутствие солидных компонентов | Может имитировать липому на рентгенограмме, поэтому необходима КТ |
| Рак легкого | Периферические отделы легкого или прилежащая плевра | Неоднородный узел с неровными, лучистыми контурами | Мягкотканная плотность, возможны распад, инвазия и лимфаденопатия | Подозрение усиливают курение, рост образования и признаки инвазии |
| Лимфома средостения | Переднее и среднее средостение | Объемная дольчатая тень, расширение средостения | Конгломераты лимфатических узлов мягкотканной плотности | Возможны лихорадка, ночная потливость, похудение, генерализованная лимфаденопатия |
| Парастернальная диафрагмальная грыжа (грыжа Морганьи) | Переднемедиальный отдел диафрагмы, чаще справа | Тень в кардиодиафрагмальном углу, иногда с газовыми включениями | Дефект диафрагмы и перемещение сальника, кишечника или печени | Отличается от липомы наличием сообщения с брюшной полостью |
При случайно выявленной небольшой липоме с типичными КТ-признаками обычно достаточно динамического наблюдения. Хирургическое удаление рассматривают при быстром увеличении образования, выраженных симптомах, компрессии органов или невозможности надежно исключить липосаркому. Неоднородность, утолщенные перегородки, узловые компоненты и инвазивный рост требуют расширенного обследования. Окончательная тактика определяется не только локализацией тени, но и ее тканевой характеристикой по данным КТ или МРТ.