2) верхних моляров (+)
3) верхних резцов
4) нижних премоляров
Перфорация дна верхнечелюстного синуса наиболее характерна для удаления верхних моляров, особенно первого и второго. Корни этих зубов нередко располагаются непосредственно у дна синуса и отделены от его слизистой оболочки лишь тонкой костной пластинкой; иногда корневые верхушки выступают в синус или в области альвеолярного отростка определяется костная дегисценция. При экстракции, использовании элеватора или удалении изогнутого корня эта перегородка может разрушиться, формируя сообщение между лункой зуба и синусом.
Клинически осложнение проявляется поступлением воздуха или жидкости между полостью рта и носом, ощущением прохождения воздуха через лунку, кровянисто-пузырьковыми выделениями. Диагноз устанавливают по осмотру лунки, оценке симптомов и данным рентгенографии; при сомнительной анатомии информативна конусно-лучевая компьютерная томография. Агрессивное зондирование лунки и повторные попытки резко повысить давление в синусе не рекомендуются, поскольку они могут увеличить дефект и инфицировать слизистую.
У нижних моляров потенциальным анатомическим объектом риска является нижнечелюстной канал, а не верхнечелюстной синус. Верхние резцы расположены в переднем отделе альвеолярного отростка и обычно не прилежат к синусу; нижние премоляры также анатомически с ним не связаны. Поэтому среди предложенных вариантов именно удаление верхних моляров имеет наибольшую вероятность возникновения ороантрального сообщения.
| Ситуация | Основной критерий | Диагностические и лечебные ориентиры |
|---|---|---|
| Высокий анатомический риск | Верхние первый, второй или третий моляры; корни прилежат к дну синуса | До удаления оценивают панорамный снимок, при сложной анатомии — КЛКТ |
| Небольшое свежее сообщение | Обычно до 2 мм, без признаков синусита и инородного тела | Стабилизация кровяного сгустка, щадящее ушивание, синусные предосторожности; возможно самостоятельное закрытие |
| Сообщение средней величины | Ориентировочно 2–5 мм | Защита лунки коллагеновым материалом или местным лоскутом, герметичное ушивание и наблюдение |
| Обширный дефект | Более 5 мм, потеря костных стенок или невозможность надежно удержать сгусток | Показано хирургическое закрытие местными тканями; необходимо исключить синусит и инородное тело |
| Клинические признаки | Прохождение воздуха или жидкости через лунку, пузырьки крови, носовой оттенок голоса | Диагноз подтверждают клинически; провокационные пробы выполняют осторожно, без интенсивного сморкания |
| Персистирующее сообщение | Сохранение дефекта с эпителизацией, формирование ороантрального свища | Требует хирургического закрытия после санации воспалительного очага в верхнечелюстном синусе |
| Сопутствующий одонтогенный синусит | Боль или давление в проекции синуса, гнойные выделения, отек слизистой на КЛКТ | Лечение включает санацию синуса, удаление инородных фрагментов и последующее надежное закрытие сообщения |
После удаления зуба при подозрении на сообщение пациенту запрещают сморкаться, чихать с закрытым ртом, пить через трубочку и создавать отрицательное давление в полости рта. В ранние сроки основная цель лечения — сохранить сгусток и обеспечить герметичность раны. При больших или длительно существующих дефектах консервативное ведение неэффективно и повышает риск одонтогенного гайморита. Профилактика включает предварительную оценку рентгенологических данных и щадящую технику экстракции.