2) паротит
3) периостит
4) отрыв бугра верхней челюсти (+)
Отрыв, или перелом, бугра верхней челюсти — характерное интраоперационное осложнение удаления верхнего третьего моляра. Он возникает при передаче чрезмерного усилия с зуба на тонкую губчатую кость дистального отдела альвеолярного отростка. Риск повышается при крупных расходящихся корнях, гиперцементозе, анкилозе зуба, его глубокой ретенции, истончении стенок верхнечелюстной пазухи и недостаточном разъединении зуба с окружающей костью.
На повреждение указывают хруст во время люксации, внезапная подвижность участка бугра вместе с удаляемым зубом, выраженное кровотечение и появление костного фрагмента, связанного со слизисто-надкостничным лоскутом. Перелом может сопровождаться разрывом слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и формированием ороантрального сообщения — патологического соединения между полостью рта и пазухой. Объём повреждения уточняют осмотром, осторожной пальпацией и рентгенологическим исследованием; при подозрении на вовлечение пазухи наиболее информативна конусно-лучевая компьютерная томография.
Синусит, паротит и периостит относятся преимущественно к воспалительным осложнениям, которые развиваются после вмешательства, а не непосредственно во время удаления зуба. При обнаружении перелома дальнейшую грубую тракцию прекращают. Крупный жизнеспособный фрагмент, сохраняющий связь с надкостницей, стремятся репонировать и фиксировать, тогда как небольшой полностью отделившийся фрагмент обычно удаляют с последующим сглаживанием костных краёв и герметичным ушиванием раны.
| Критерий | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Крупные расходящиеся корни, гиперцементоз или анкилоз | Усилие при люксации передаётся на окружающую кость, повышая риск её перелома | Предпочтительны остеотомия и разделение зуба вместо форсированного применения щипцов |
| Тонкий бугор и пневматизированная верхнечелюстная пазуха | Снижается механическая прочность заднего отдела верхней челюсти | До операции оценивают панорамную рентгенограмму или данные КЛКТ |
| Хруст и подвижность костного комплекса | Основные интраоперационные признаки перелома бугра | Немедленно прекращают тракцию и определяют размер и жизнеспособность фрагмента |
| Крупный фрагмент, связанный с надкостницей | Сохранённое кровоснабжение позволяет рассчитывать на консолидацию | Фрагмент репонируют, стабилизируют и по возможности откладывают удаление зуба |
| Небольшой свободный фрагмент | Репозиция обычно технически невозможна, повышен риск секвестрации | Фрагмент удаляют, костные края сглаживают, рану ушивают |
| Ороантральное сообщение | Создаёт риск инфицирования верхнечелюстной пазухи и формирования стойкого свища | Оценивают размер дефекта, выполняют герметичное закрытие и назначают синус-сберегающий режим |
| Синусит, периостит или паротит | Проявляются болью, отёком, лихорадкой и другими признаками воспаления спустя некоторое время после операции | Рассматриваются как послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения |
Сохранение крупного фрагмента особенно важно, поскольку бугор верхней челюсти участвует в формировании протезного ложа и отделяет полость рта от верхнечелюстной пазухи. Его необоснованное удаление может привести к дефекту альвеолярного гребня, затруднению протезирования и стойкому ороантральному сообщению. Профилактика основана на тщательном анализе рентгенологической анатомии, создании адекватного хирургического доступа и контролируемом удалении кости вокруг ретенированного зуба. Форсированная люксация при отсутствии подвижности зуба должна быть заменена его фрагментацией и поэтапным извлечением.