2) опасность для жизни
3) длительное расстройство здоровья
4) кратковременное расстройство здоровья
В судебно-медицинских Правилах определения степени тяжести вреда здоровью к квалифицирующим признакам тяжкого вреда относится угрожающее жизни состояние, в том числе кома II–III степени различной этиологии. Поэтому гипергликемическая гиперосмолярная кома указанной глубины при установленной причинной связи с отравлением рассматривается как самостоятельное основание для квалификации вреда по опасности для жизни. Последующий исход, длительность пребывания в коме и наличие либо отсутствие стойких последствий не отменяют этого признака.
Патофизиологическую основу состояния составляют выраженная гипергликемия и повышение эффективной осмолярности плазмы, приводящие к внутриклеточной дегидратации, в том числе дегидратации нейронов. Осмотический диурез вызывает значительную потерю воды и электролитов, гиповолемию, снижение тканевой перфузии, возможные артериальную гипотензию, острую почечную недостаточность и тромботические осложнения. Нарастающая дисфункция центральной нервной системы проявляется угнетением сознания до глубокой комы и нарушением жизненно важных функций.
Для гиперосмолярного состояния типичны очень высокая концентрация глюкозы, обычно более 30–33 ммоль/л, эффективная осмолярность свыше 320 мОсм/кг и отсутствие либо умеренная выраженность кетоза и метаболического ацидоза. Степень комы устанавливают по глубине угнетения сознания, реакции на болевые раздражители, состоянию рефлексов, дыхания и кровообращения. Важна также документированная причинно-следственная связь между отравлением и развитием комы, однако при ее подтверждении квалификация не зависит от эффективности проведенного лечения.
| Признак или состояние | Основные медицинские характеристики | Судебно-медицинское значение |
|---|---|---|
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Глюкоза обычно >30–33 ммоль/л, эффективная осмолярность >320 мОсм/кг, выраженная дегидратация, кетоз отсутствует или минимален | Само по себе повышение глюкозы не определяет тяжесть вреда; оцениваются глубина нарушений и причинная связь |
| Кома I степени | Сопор или резкое угнетение сознания, реакция на сильные раздражители частично сохранена, жизненные функции обычно относительно стабильны | Не приравнивается автоматически к предусмотренному нормативами состоянию комы II–III степени |
| Кома II степени | Глубокое нарушение сознания, фрагментарная или отсутствующая адекватная реакция на боль, выраженное снижение рефлексов, возможны расстройства дыхания и гемодинамики | Относится к угрожающим жизни состояниям при подтверждении соответствующей степени комы |
| Кома III степени | Практически полное отсутствие сознания и защитных реакций, резкое угнетение рефлексов, тяжелые нарушения дыхания и кровообращения | Является угрожающим жизни состоянием и квалифицирующим признаком тяжкого вреда здоровью |
| Дифференциация с кетоацидотической комой | При кетоацидозе выражены кетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз; при гиперосмолярном варианте преобладают гиперосмолярность и дегидратация | Вид метаболического нарушения уточняет диагноз, но при коме II–III степени решающим остается факт угрозы жизни |
| Критерий юридической оценки | Кома II–III степени различной этиологии включена в перечень угрожающих жизни состояний | Тяжкий вред устанавливается по опасности для жизни независимо от длительности расстройства здоровья и конечного исхода |
Лечение требует немедленной интенсивной терапии: осторожного восполнения объема циркулирующей жидкости, последующего введения инсулина, коррекции калия и других электролитных нарушений. Необходим постоянный контроль осмолярности, уровня натрия, глюкозы, диуреза, дыхания и гемодинамики. Одновременно устраняют непосредственную причину декомпенсации, включая токсическое воздействие. Благоприятное восстановление сознания после лечения не исключает первоначальной квалификации состояния как угрожающего жизни.