2) тяжкий (+)
3) длительный
4) средней тяжести
Переломы обеих лобковых и обеих седалищных костей по типу бабочки формируют двустороннее повреждение переднего отдела тазового кольца, нередко с отделением центрального костного фрагмента и выраженной нестабильностью таза. Такое повреждение обычно возникает при высокоэнергетической компрессии и сопровождается повреждением губчатого вещества костей, тазовых венозных сплетений и ветвей внутренних подвздошных артерий. В результате возможно накопление значительного объёма крови в забрюшинном пространстве и развитие тяжёлого травматического или геморрагического шока.
В соответствии с критериями определения степени тяжести вреда здоровью, утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России № 194н, переломы костей таза, сопровождающиеся шоком тяжёлой степени или массивной кровопотерей, относятся к опасным для жизни повреждениям. Опасность для жизни является самостоятельным признаком тяжкого вреда здоровью и имеет приоритет перед оценкой длительности лечения или временной нетрудоспособности. Поэтому в тестовой ситуации правильной квалификацией является тяжкий вред здоровью.
Диагноз подтверждают рентгенографией таза и, наиболее информативно, компьютерной томографией с оценкой целостности тазового кольца, смещения отломков и ретроперитонеальной гематомы. При судебно-медицинской оценке учитывают сведения о гемодинамике, степени шока, объёме кровопотери, переливании компонентов крови и методах остановки кровотечения; один только срок госпитализации не определяет степень тяжести.
| Признак или вариант повреждения | Морфологическая и клиническая характеристика | Экспертное значение |
|---|---|---|
| Изолированный перелом одной ветви лобковой или седалищной кости | Тазовое кольцо обычно сохраняет стабильность, кровопотеря ограничена | Сам по себе не является безусловным признаком тяжкого вреда; степень определяется последствиями |
| Перелом типа бабочки | Двустороннее нарушение переднего тазового кольца, часто нестабильность и выраженный болевой синдром | Высокий риск массивной кровопотери и травматического шока; при их наличии — тяжкий вред по опасности для жизни |
| Сочетание повреждений переднего и заднего отделов тазового кольца | Полная или значительная механическая нестабильность таза, возможное смещение гемипельвиса | Повреждение с особенно высоким риском сосудистых и висцеральных осложнений |
| Признаки тяжёлого шока или массивной кровопотери | Гипотензия, тахикардия, холодная бледная кожа, нарушение сознания, олигурия, метаболический ацидоз | Подтверждают опасное для жизни состояние при наличии документированных клинических данных |
| Лучевая диагностика | Рентгенография выявляет переломы, КТ уточняет конфигурацию кольца, смещение и гематому | Подтверждает характер повреждения, но степень тяжести устанавливают с учётом клинического течения |
| Продолжительное расстройство здоровья свыше 21 суток | Оценивается по длительности нарушения функций и временной нетрудоспособности | Обычно соответствует критерию вреда средней тяжести, если отсутствует более значимый признак опасности для жизни |
| Стойкая утрата общей трудоспособности не менее одной трети | Оценивается после стабилизации исхода травмы | Может служить самостоятельным основанием для тяжкого вреда, даже если острая угроза жизни не доказана |
В остром периоде необходимы немедленная стабилизация таза тазовым биндером или внешней фиксацией, противошоковая терапия и восполнение кровопотери. При продолжающемся кровотечении применяют ангиоэмболизацию, предбрюшинную тампонаду или оперативный гемостаз. Именно сочетание нарушения тазового кольца с риском массивной кровопотери и тяжёлого шока обосновывает квалификацию такого повреждения как тяжкого вреда здоровью.