2) кусочки головного мозга с мягкими мозговыми оболочками
3) артерии основания головного мозга различного калибра (+)
4) твердую мозговую оболочку
При субарахноидальном кровоизлиянии кровь изливается в пространство между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. При базальной локализации наиболее вероятен разрыв внутричерепной артерии, особенно мешотчатой аневризмы в области артериального круга большого мозга и его ветвей. Поэтому именно артерии основания головного мозга необходимо направлять на гистологическое исследование: они позволяют установить патологические изменения сосудистой стенки и, по возможности, морфологический субстрат кровотечения.
В гистологических срезах оценивают целостность эндотелия, внутренней эластической мембраны и мышечного слоя, наличие истончения или дефекта стенки, атеросклеротических изменений, фибриноидного некроза, воспалительной инфильтрации, тромбоза и сосудистых мальформаций. Обнаружение аневризмы, дисплазии артерии или разрыва ее стенки имеет существенное значение для установления причины смерти и дифференциации спонтанного кровоизлияния с травматическим. Кусочки мозга с мягкими оболочками подтверждают наличие крови в субарахноидальном пространстве и позволяют оценить реакцию ткани, однако обычно не выявляют источник кровотечения; твердая мозговая оболочка и гипофиз для этой цели рутинно неинформативны.
| Патологический процесс | Типичная локализация или сосуд | Морфологические признаки | Судебно-медицинское значение |
|---|---|---|---|
| Разрыв мешотчатой аневризмы | Бифуркации артерий артериального круга и его крупных ветвей | Локальное выпячивание, истончение или отсутствие мышечного слоя и эластической мембраны, дефект стенки, пристеночный тромб | Наиболее частая причина спонтанного базального субарахноидального кровоизлияния |
| Гипертензивная артериолопатия | Мелкие внутримозговые артерии и артериолы | Липогиалиноз, фибриноидный некроз, микроаневризмы, утолщение стенок | Чаще связана с внутримозговыми кровоизлияниями, но может способствовать сосудистому разрыву |
| Атеросклеротическое поражение | Крупные и средние артерии основания мозга | Атероматозные бляшки, кальциноз, изъязвление, тромбоз, неравномерное сужение просвета | Указывает на хроническое поражение сосудов и повышенную их уязвимость |
| Церебральный васкулит | Артерии различного калибра, иногда с преимущественным поражением отдельных сегментов | Трансмуральная воспалительная инфильтрация, некроз стенки, разрушение эластических структур | Позволяет рассматривать воспалительное поражение как причину сосудистой недостаточности или разрыва |
| Артериовенозная мальформация | Сосудистый комплекс с патологическими соединениями артерий и вен | Дисплазия стенок, чередование утолщенных и истонченных участков, прямые артериовенозные коммуникации | Возможный источник спонтанного субарахноидального кровоизлияния, особенно при отсутствии аневризмы |
| Травматическое повреждение сосудов | Сосуды основания и конвекситальной поверхности мозга в зоне воздействия | Разрыв или расслоение стенки, повреждение интимы, локальное кровоизлияние вокруг сосуда | Диагноз устанавливают только в совокупности с данными вскрытия, повреждениями черепа и мягких тканей |
Исследование следует проводить после тщательного макроскопического осмотра и препаровки сосудов основания, поскольку небольшой разрыв или аневризма могут быть пропущены при поверхностном осмотре. Артерии желательно направлять целиком либо участками, включающими подозрительно измененную область, с последующим изготовлением серийных срезов. Отсутствие обнаруженной аневризмы не исключает ее разрыв, так как после кровоизлияния стенка может спадаться или разрушаться. Окончательная оценка причины кровотечения требует сопоставления гистологических данных с локализацией крови, состоянием сосудов и другими результатами судебно-медицинского исследования.