2) искусственные (+)
3) неврологические
4) инфекционные
Умышленное ухудшение состояния раны путем ее повторного травмирования или постоянного механического раздражения относится к искусственным болезням. В данном случае патологический процесс существует объективно, однако его возникновение либо неблагоприятное течение поддерживается действиями самого человека. К таким воздействиям относятся расчесывание, срывание корок и швов, давление, трение, повторное повреждение грануляций и внесение загрязнений в раневой канал.
Механическое раздражение нарушает формирование грануляционной ткани и эпителизацию, поддерживает воспалительную реакцию, вызывает кровоточивость, расхождение краев раны и может способствовать вторичному инфицированию. Поэтому наблюдаются реальные морфологические и клинические признаки осложнения: отек, гиперемия, болезненность, патологическое отделяемое, замедление заживления, участки некроза. Именно наличие объективно измененного болезненного процесса отличает искусственную болезнь от притворства, при котором заболевание или его симптомы лишь изображаются без соответствующего патологического субстрата.
При судебно-медицинской оценке учитывают доступность поврежденного участка для самостоятельного воздействия, необычную конфигурацию и локализацию повреждений, повторяемость однотипных травм, несоответствие динамики раны ожидаемым срокам заживления и отсутствие иной убедительной причины ухудшения. Ни один из этих признаков сам по себе не доказывает умысел; вывод формируется по совокупности данных осмотров в динамике, медицинской документации, результатов лабораторных исследований и сведений о механизме повреждения.
| Состояние | Патологический процесс | Основной механизм | Типичные признаки | Судебно-медицинская оценка |
|---|---|---|---|---|
| Естественное осложнение | Имеется | Инфекция, ишемия, нарушение кровоснабжения, сопутствующая патология | Соответствует известным факторам риска и закономерной динамике заболевания | Не требует предположения о намеренном воздействии |
| Искусственная болезнь | Имеется и поддерживается либо вызывается действиями человека | Повторная травматизация, механическое раздражение, загрязнение раны, иные вредные воздействия | Замедление заживления, расхождение краев, кровоточивость, воспаление, нередко доступность участка для воздействия | Квалифицируется как искусственно вызванный или искусственно поддерживаемый болезненный процесс |
| Притворство (симуляция) | Отсутствует либо не соответствует заявленным жалобам | Предъявление вымышленных симптомов или демонстрация несуществующего заболевания | Нет объективных признаков болезни либо выявленные данные не подтверждают жалобы | Имеет место изображение заболевания, а не его искусственное формирование |
| Аггравация | Обычно имеется | Преувеличение тяжести симптомов, функциональных нарушений или последствий | Жалобы значительно превышают объективные данные осмотра | Оценивается преимущественно как поведенческое преувеличение, а не как самостоятельный морфологический процесс |
| Самоповреждение | Может отсутствовать до действия либо формируется вследствие него | Намеренное причинение себе повреждения | Множественные однотипные повреждения, доступная локализация, признаки повторных воздействий | Может быть способом создания искусственной болезни; мотив требует отдельной оценки |
| Вторичная инфекция раны | Имеется | Проникновение и размножение микроорганизмов после нарушения защитных барьеров | Гнойное отделяемое, нарастание местного воспаления, лихорадка, лабораторные признаки инфекции | Может быть естественным осложнением или следствием искусственного загрязнения и повторной травматизации |
Таким образом, определяющим критерием является не только намеренность поведения, но и формирование объективного патологического процесса. Механическое вмешательство в заживающую рану способно изменить ее течение по закономерным патофизиологическим механизмам. Диагностическое заключение должно отделять установленное ухудшение состояния от предположения о его причине и мотивах. Эти обстоятельства имеют значение для правильной судебно-медицинской квалификации и оценки достоверности представленных сведений.