2) препаратов леводопы
3) антихолинэстеразных средств
4) амантадинов (+)
Зрительные галлюцинации при болезни Паркинсона относятся к проявлениям паркинсонического психоза и нередко возникают или усиливаются на фоне противопаркинсонической терапии. Амантадин обладает дофаминергическим действием и антагонизирует NMDA-рецепторы; у пациентов пожилого возраста, при когнитивном снижении или почечной недостаточности он может вызывать спутанность сознания, делирий, психомоторное возбуждение и зрительные галлюцинации. Поэтому при уже имеющемся галлюцинаторном синдроме препарат следует отменить или избегать его назначения, что соответствует отмеченному ответу.
Остальные перечисленные группы не являются противопоказанными в такой ситуации безусловно. Леводопа действительно способна усиливать психотические симптомы, однако она остается основным средством лечения моторных проявлений и при психозе обычно подвергается осторожной коррекции, а не безусловной отмене. Атипичные антипсихотики, прежде всего кветиапин и клозапин, применяются для лечения психоза при болезни Паркинсона; ингибиторы холинэстеразы, особенно ривастигмин, могут уменьшать галлюцинации у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона.
| Группа или фактор | Связь с галлюцинациями | Тактика |
|---|---|---|
| Амантадин | Может провоцировать психоз, спутанность сознания и зрительные галлюцинации; риск возрастает при снижении почечного клиренса. | Избегать при сформировавшихся галлюцинациях; при появлении психоза препарат обычно отменяют одним из первых. |
| Леводопа | Усиливает дофаминергическую стимуляцию и иногда способствует психозу, особенно при высоких дозах. | Сохраняют минимальную эффективную дозу; коррекцию проводят постепенно, оценивая риск ухудшения двигательных функций. |
| Атипичные антипсихотики | Снижают выраженность психоза при меньшем влиянии на нигростриарную систему по сравнению с типичными нейролептиками. | Кветиапин или клозапин могут применяться с учетом риска седации, ортостатической гипотензии и других нежелательных эффектов. |
| Ингибиторы холинэстеразы | Повышают холинергическую передачу и могут уменьшать психотические симптомы при деменции, ассоциированной с болезнью Паркинсона. | Ривастигмин рассматривается при сочетании галлюцинаций с когнитивным снижением. |
| Антихолинергические препараты | Ухудшают память и внимание, могут провоцировать делирий и галлюцинации, особенно у пожилых пациентов. | По возможности отменяют или не назначают при когнитивных нарушениях и психозе. |
| Почечная недостаточность и деменция | Повышают вероятность токсических эффектов амантадина и лекарственно-индуцированного психоза. | Требуются оценка функции почек, пересмотр лекарственной схемы и исключение делирия, инфекции и метаболических причин. |
Перед изменением противопаркинсонической терапии необходимо исключить делирий, инфекцию, метаболические нарушения и офтальмологические причины зрительных феноменов. Истинный паркинсонический психоз обычно характеризуется повторными зрительными образами при относительно сохранной ориентировке на ранних этапах. При необходимости антипсихотической терапии следует избегать типичных нейролептиков, поскольку блокада дофаминовых рецепторов способна резко усилить ригидность и брадикинезию. Выбор лечения проводят индивидуально, с контролем когнитивного статуса, двигательных симптомов и риска падений.