2) преимущественно в тонком кишечнике (+)
3) в желудке и кишечнике в равной степени
4) преимущественно в ротовой полости
При пероральном поступлении трициклические антидепрессанты всасываются преимущественно в тонком кишечнике. В желудке препарат сначала растворяется, однако кислая среда способствует его протонированию, вследствие чего уменьшается доля неионизированной формы, способной проходить через липидные мембраны. В тонком кишечнике более высокая площадь всасывающей поверхности, интенсивное кровоснабжение и относительно менее кислая среда обеспечивают эффективную пассивную трансмембранную диффузию липофильных молекул.
После проникновения через слизистую оболочку трициклические антидепрессанты поступают в систему воротной вены и подвергаются выраженному пресистемному метаболизму в печени с участием изоферментов цитохрома P450. Для этой группы характерны высокая липофильность, значительная степень связывания с белками плазмы и большой объём распределения. Поэтому концентрация в крови не всегда прямо отражает общее количество вещества в организме, особенно при интоксикации.
При передозировке всасывание может быть замедленным и пролонгированным из-за антихолинергического снижения моторики желудочно-кишечного тракта, образования конгломератов таблеток и угнетения сознания. Это объясняет возможность позднего нарастания токсических проявлений даже после первоначально стабильного состояния. Основные опасные эффекты трициклических антидепрессантов связаны с блокадой быстрых натриевых каналов миокарда, антихолинергическим действием, артериальной гипотензией, нарушениями проводимости и судорогами.
| Фактор | Желудок | Тонкий кишечник | Значение для всасывания и токсикологии |
|---|---|---|---|
| Кислотность среды | Низкий pH повышает долю протонированной, ионизированной формы | Более высокий pH способствует увеличению доли неионизированной формы | Неионизированная форма легче проходит через клеточные мембраны |
| Площадь поверхности | Относительно небольшая | Очень большая благодаря складкам, ворсинкам и микроворсинкам | Обеспечивает преимущественное поступление препарата в системный кровоток |
| Кровоснабжение | Менее значительное по сравнению с кишечником | Интенсивное капиллярное кровоснабжение слизистой | Поддерживает градиент концентрации и ускоряет перенос вещества |
| Физико-химические свойства | Возможны растворение и частичная задержка препарата | Липофильные слабые основания активно диффундируют через энтероциты | Трициклические антидепрессанты хорошо всасываются после эвакуации из желудка |
| Пресистемный метаболизм | Не является основным этапом инактивации | После всасывания препарат поступает в портальную систему и печень | Биодоступность определяется эффектом первого прохождения через печень |
| Передозировка | Антихолинергический эффект замедляет опорожнение желудка | Поступление препарата в кишечник может становиться отсроченным | Возможны позднее повышение концентрации и отсроченное ухудшение состояния |
Таким образом, преимущественное всасывание в тонком кишечнике определяется не только химическими свойствами препарата, но и анатомо-физиологическими особенностями этого отдела. Для оценки интоксикации учитывают время приема, лекарственную форму, наличие пищи и признаки замедленной моторики желудочно-кишечного тракта. Клинически важными маркерами тяжелого отравления являются расширение комплекса QRS, желудочковые аритмии, гипотензия, судороги и нарушение сознания. При таких проявлениях необходимы мониторинг электрокардиограммы, коррекция ацидоза и проведение специализированной токсикологической терапии.