2) грибы, чаще Aspergillus niger
3) микробные ассоциации — стафилококки, протей, синегнойная палочка
4) монокультура — патогенные стафилококки, стрептококки, устойчивые к большинству антибиотиков (+)
Правильным считается вариант с монокультурой патогенных стафилококков и стрептококков, обладающих выраженной антибиотикорезистентностью. Перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки соответствует поражению pars flaccida, или аттика, где нарушаются вентиляция и дренаж верхнего отдела среднего уха. Длительное существование воспаления, повторные курсы антибактериальной терапии и формирование микробных биоплёнок способствуют селекции устойчивого возбудителя и поддерживают хронический гнойный процесс.
Для этой формы заболевания характерны длительная или рецидивирующая оторея, краевая либо аттиковая перфорация, грануляции и кондуктивное снижение слуха. Перфорация в pars flaccida имеет особое клиническое значение из-за высокого риска ретракционного кармана и холестеатомы; поэтому необходимы отомикроскопия, оценка состояния слуховых косточек и, при подозрении на деструктивный процесс, компьютерная томография височных костей. Микробиологическое исследование отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам помогает подтвердить доминирующий возбудитель и выбрать рациональную терапию.
| Критерий | Характеристика |
|---|---|
| Анатомическая локализация | Ненатянутая часть барабанной перепонки — pars flaccida; процесс преимущественно эпитимпанальный, или аттиковый. |
| Этиологический фактор | Доминирующая монокультура патогенных стафилококков или стрептококков с устойчивостью к большинству применяемых антибиотиков. |
| Механизм хронизации | Нарушение вентиляции и оттока экссудата, персистенция бактерий в биоплёнке, недостаточная эффективность предшествующей антибактериальной терапии. |
| Основные отоскопические признаки | Аттиковая или краевая перфорация, гнойное отделяемое, грануляционная ткань, ретракционный карман; возможны признаки холестеатомы. |
| Нарушение слуха | Преимущественно кондуктивная тугоухость вследствие перфорации и поражения звукопроводящего аппарата; при распространённом процессе возможен смешанный тип. |
| Дифференциальная микробиология | Микробные ассоциации с Proteus и Pseudomonas aeruginosa чаще отражают полимикробный процесс; Aspergillus niger типичнее для отомикоза, а вирусы не являются обычной причиной хронической гнойной перфорации среднего уха. |
| Подтверждение и лечение | Посев отделяемого с антибиотикограммой, отомикроскопия и КТ по показаниям; местная терапия под контролем чувствительности, санация очага и хирургическое лечение при холестеатоме или деструкции. |
Выявление устойчивой стафилококковой или стрептококковой монокультуры следует оценивать вместе с клиническими признаками активного воспаления, поскольку изолированная колонизация не всегда означает инфекционный процесс. При аттиковой перфорации особенно важно исключить холестеатому, даже если отделяемого немного. Выбор антибактериального препарата должен основываться на результатах посева и учитывать ототоксичность лекарственных средств. При деструктивных изменениях консервативное лечение не заменяет хирургическую санацию среднего уха.