2) постуральное фобическое расстройство (+)
3) ДППГ
4) вестибулярную мигрень
Описанная симптоматика наиболее характерна для постурального фобического расстройства, современное название которого — персистирующее постурально-перцептивное головокружение (ПППГ). Для него типичны несистемное головокружение, ощущение неустойчивости, тумана или опьянения без истинной иллюзии вращения. Спуск по лестнице провоцирует симптомы вследствие повышенной зрительной зависимости и необходимости постоянной коррекции позы при изменении зрительного потока и положения тела.
В основе ПППГ лежит функциональная дезадаптация механизмов поддержания равновесия: после перенесённого вестибулярного, соматического или стрессового события пациент начинает чрезмерно опираться на зрительную информацию, а несоответствие зрительных, вестибулярных и проприоцептивных сигналов воспринимается как головокружение. Согласно критериям Общества Барэни, симптомы присутствуют большую часть дней не менее 3 месяцев и усиливаются в вертикальном положении, при движении и воздействии сложных или движущихся зрительных стимулов. Неврологический и отологический осмотр между эпизодами часто не выявляет объективного дефицита.
В отличие от ПППГ, болезнь Меньера сопровождается приступами системного вращательного головокружения, флюктуирующей тугоухостью, шумом и заложенностью уха; при ДППГ возникают кратковременные позиционные приступы с характерным позиционным нистагмом. Вестибулярная мигрень имеет эпизодическое течение и обычно связана с мигренозными признаками или анамнезом мигрени. Лечение ПППГ включает вестибулярную реабилитацию, когнитивно-поведенческую терапию и, при соответствующих показаниях, препараты группы СИОЗС или СИОЗСН.
| Состояние | Тип головокружения | Провоцирующие факторы | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| ПППГ | Несистемное: неустойчивость, туман , ощущение опьянения | Вертикальное положение, ходьба, спуск по лестнице, сложные зрительные сцены | Симптомы большую часть дней не менее 3 месяцев; часто нормальный осмотр вне провокации |
| Болезнь Меньера | Системное вращательное головокружение | Приступы возникают спонтанно | Эпизоды обычно длятся от 20 минут до 12 часов и сочетаются с флюктуирующей тугоухостью, шумом или заложенностью уха |
| ДППГ | Кратковременное системное вращение | Повороты в постели, запрокидывание или наклон головы | Приступ обычно длится менее минуты; выявляется характерный позиционный нистагм при пробах Дикса—Холлпайка или roll-тесте |
| Вестибулярная мигрень | Системное или несистемное головокружение эпизодического характера | Зрительные стимулы, движение, иногда типичные мигренозные триггеры | Наличие мигрени в анамнезе и/или мигренозных симптомов во время приступа; продолжительность эпизода от 5 минут до 72 часов |
| Острая периферическая вестибулопатия | Выраженное постоянное системное головокружение | Симптомы сохраняются независимо от положения | Острое начало, спонтанный нистагм, тошнота, нарушение вестибулоокулярного рефлекса |
| Тревожное или паническое расстройство | Неустойчивость и субъективная дурнота | Эмоционально значимые ситуации, иногда избегание открытых пространств | Доминируют вегетативные и тревожные симптомы; диагноз ПППГ устанавливают только при выполнении его временных и провокационных критериев |
ПППГ относится к функциональным вестибулярным расстройствам, но это не означает отсутствия реальных нарушений восприятия движения и равновесия. Диагноз устанавливают клинически, исключая заболевания внутреннего уха, центральной нервной системы и другие причины головокружения. Раннее объяснение механизма симптомов и постепенное возвращение к провоцирующим зрительно-постуральным нагрузкам уменьшают избегающее поведение и способствуют восстановлению.