2) холестеатома среднего уха (+)
3) болезнь Меньера
4) острый катаральный средний отит
Холестеатома среднего уха является показанием к санирующей общеполостной операции, особенно при распространённом поражении аттика, антрума и клеток сосцевидного отростка, разрушении задней стенки наружного слухового прохода, лабиринтной фистуле или невозможности безопасно удалить патологическую ткань с сохранением стенки слухового прохода. При классическом общеполостном вмешательстве барабанную и сосцевидную полости объединяют с наружным слуховым проходом в единую контролируемую послеоперационную полость, обеспечивая максимально полное удаление холестеатомного матрикса. Современным эквивалентом такого подхода служит мастоидэктомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода — canal wall down mastoidectomy.
Холестеатома представляет собой скопление ороговевающего многослойного плоского эпителия и кератиновых масс в полостях среднего уха. Несмотря на отсутствие опухолевой природы, она обладает местно-деструирующим действием: давление увеличивающейся массы, хроническое воспаление и активация остеокластических и протеолитических механизмов приводят к эрозии слуховых косточек, стенок аттика и антрума, канала лицевого нерва, лабиринта и крыши барабанной полости. Это создаёт риск стойкой кондуктивной или смешанной тугоухости, пареза лицевого нерва, лабиринтита и внутричерепных осложнений, поэтому основным принципом лечения является радикальное удаление всей холестеатомы, а не только купирование инфекции.
Объём операции определяют по данным отомикроскопии и КТ височных костей высокого разрешения, оценивая распространённость мягкотканного образования и участки костной деструкции. Для холестеатомы характерны краевой дефект или ретракционный карман барабанной перепонки с эпидермальными массами, эрозия щитка и слуховых косточек; при диагностической неопределённости и после закрытых операций наиболее информативна неэхопланарная диффузионно-взвешенная МРТ. Сохранение задней стенки слухового прохода возможно при ограниченном процессе, тогда как распространённая или осложнённая холестеатома требует более открытого санирующего подхода.
| Состояние или признак | Патологическая основа | Диагностические особенности | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Ограниченная холестеатома | Локальное скопление матрикса и кератина без выраженной деструкции | Ретракционный карман или эпидермальные массы; ограниченные изменения на КТ | Тимпанопластика, аттикотомия или закрытая тимпаномастоидэктомия при возможности полного удаления |
| Распространённая холестеатома | Поражение аттика, адитуса, антрума и сосцевидного отростка | Обширное мягкотканное содержимое и костная эрозия на КТ | Общеполостная операция или другой вариант открытой санирующей мастоидэктомии |
| Эрозия задней стенки слухового прохода | Остеолиз под воздействием холестеатомы и хронического воспаления | Дефект костной стенки при отоскопии или КТ | Удаление нежизнеспособной стенки и формирование обозримой общей полости |
| Лабиринтная фистула | Разрушение капсулы полукружного канала, чаще латерального | Головокружение, фистульный симптом; костный дефект на КТ | Осторожное удаление матрикса и надёжная санация под контролем структур внутреннего уха |
| Острый гнойный средний отит | Острое бактериальное воспаление без обязательного образования холестеатомы | Отоскопические признаки острого воспаления, боль, лихорадка, оторея после перфорации | Системная терапия и дренирование; операция на сосцевидном отростке — только при мастоидите или осложнениях |
| Острый катаральный средний отит | Дисфункция слуховой трубы и асептическое или начальное воспаление | Втянутость барабанной перепонки, снижение её подвижности, кондуктивная тугоухость | Консервативное восстановление вентиляции среднего уха; общеполостная операция не показана |
| Болезнь Меньера | Эндолимфатический гидропс внутреннего уха | Приступы системного головокружения, флюктуирующая нейросенсорная тугоухость, шум и заложенность уха | Медикаментозное и специализированное отоневрологическое лечение, не связанное с санацией среднего уха |
Главная цель общеполостной операции — создание безопасного сухого уха и предотвращение дальнейшей костной деструкции. Слухосохраняющий или слухоулучшающий этап выполняют с учётом состояния стремени, лабиринта и оставшихся структур звукопроводящего аппарата, но он не должен препятствовать полной санации. После открытой мастоидэктомии необходимы регулярный отомикроскопический контроль, туалет сформированной полости и защита уха от попадания воды. При операциях с сохранением или реконструкцией задней стенки особое значение приобретает длительное наблюдение с неэхопланарной диффузионно-взвешенной МРТ для исключения резидуальной холестеатомы.