2) отосклероза
3) presbyacusis
4) болезни Меньера
Правильный ответ — ретрокохлеарная патология. Положительный симптом Благовещенской выявляют при речевой аудиометрии: после достижения максимальной разборчивости дальнейшее увеличение интенсивности предъявляемой речи не улучшает восприятие, а может приводить к его ухудшению. Такое парадоксальное снижение разборчивости называют феноменом roll-over ; оно особенно подозрительно на поражение слухового нерва или центральных отделов слухового анализатора.
Механизм связан с нарушением синхронной передачи и временного кодирования звукового сигнала в ретрокохлеарных структурах, а также с патологической слуховой адаптацией. При усилении сигнала активируется больше функционально неполноценных нервных волокон, вследствие чего возрастает искажение речевой информации. В результате показатели речевой разборчивости оказываются непропорционально низкими по сравнению с порогами тонального слуха. Симптом не является самостоятельным патогномоничным критерием, но его наличие требует поиска, прежде всего, вестибулярной шванномы и другой патологии мостомозжечкового угла.
При отосклерозе ведущим является кондуктивный или смешанный тип тугоухости с костно-воздушным интервалом, а при пресбиакузисе — обычно симметричная высокочастотная сенсоневральная потеря слуха без типичного roll-over . Для болезни Меньера характерно флюктуирующее низкочастотное поражение улитки, нередко с феноменом ускоренного нарастания громкости, но не с классическим положительным симптомом Благовещенской. Ретрокохлеарное происхождение уточняют с помощью надпороговой речевой аудиометрии, тестов слуховой адаптации, регистрации слуховых вызванных потенциалов и МРТ внутреннего слухового прохода и мостомозжечкового угла.
| Признак | Ретрокохлеарная патология | Отосклероз | Пресбиакузис | Болезнь Меньера |
|---|---|---|---|---|
| Основной уровень поражения | Слуховой нерв, корешковая зона VIII нерва, мостомозжечковый угол или центральные слуховые пути | Система звукопроведения, преимущественно стременная мышца и стремечко; позднее возможно вовлечение улитки | Кохлеарные рецепторные структуры и возрастные центральные механизмы слуха | Улитка и эндолимфатическая система внутреннего уха |
| Тип тугоухости | Чаще асимметричная сенсоневральная; на ранних стадиях пороги могут быть относительно сохранными | Кондуктивная или смешанная, с костно-воздушным интервалом; возможна выемка Кархарта на 2 кГц | Обычно двусторонняя симметричная высокочастотная сенсоневральная | Флюктуирующая сенсоневральная, первоначально преимущественно низкочастотная |
| Разборчивость речи | Непропорционально снижена относительно тональных порогов; возможно ухудшение при усилении сигнала | Как правило, сохраняется при достаточной громкости и соответствует степени кохлеарного резерва | Снижается преимущественно в шуме и при высокочастотной потере; выраженный roll-over нехарактерен | Может колебаться и ухудшаться во время приступов, но специфического roll-over обычно нет |
| Симптом Благовещенской | Положительный: после максимума разборчивости ее дальнейшее снижение при увеличении интенсивности речи | Обычно отрицательный | Обычно отрицательный или неспецифичный | Обычно отрицательный; возможны иные кохлеарные надпороговые феномены |
| Дополнительные аудиологические признаки | Патологическая слуховая адаптация, ухудшение результатов при длительной стимуляции, асимметрия слуха, изменения слуховых вызванных потенциалов | Изменение тимпанограммы, отсутствие или повышение порога акустического рефлекса, признаки нарушения подвижности стремени | Высокочастотный нисходящий профиль; результаты могут зависеть от сопутствующей возрастной центральной дисфункции | Флюктуация порогов, возможный эндолимфатический гидропс по данным специализированных исследований |
| Метод подтверждения при подозрении | Слуховые вызванные потенциалы, оценка речевого roll-over , МРТ внутреннего слухового прохода и мостомозжечкового угла | Тональная и импедансная аудиометрия, отоскопия, оценка костной проводимости | Тональная и речевая аудиометрия с оценкой восприятия речи в шуме | Повторная аудиометрия в динамике, вестибулярное обследование, электрохимографические и другие специализированные тесты |
Положительный симптом Благовещенской следует рассматривать как маркер несоответствия между интенсивностью стимула и качеством центральной обработки речи. Наибольшее диагностическое значение он приобретает при односторонней или асимметричной сенсоневральной тугоухости и несоответственно низкой разборчивости. Выявление такого феномена является основанием для углубленного обследования слухового нерва и ретрокохлеарных структур, а не для постановки окончательного диагноза только по результатам речевой аудиометрии.