2) теменной кости
3) поперечного пирамиды височной кости
4) продольного пирамиды височной кости (+)
Ушная ликворея наиболее характерна для продольного перелома пирамиды височной кости, поскольку линия перелома обычно проходит через наружный слуховой проход, барабанную полость и область крыши барабанной полости — tegmen tympani. При повреждении твёрдой мозговой оболочки и прилежащих ликворных цистерн формируется сообщение между полостью средней черепной ямки, средним ухом и наружным слуховым проходом. При разрыве барабанной перепонки спинномозговая жидкость начинает выделяться через ухо в виде прозрачного водянистого отделяемого.
Продольный перелом часто сопровождается гемотимпанумом, разрывом или дислокацией слуховых косточек и кондуктивной тугоухостью. Ликворея может усиливаться при наклоне головы, натуживании или повышении внутричерепного давления; её появление указывает на дефект костно-дурового барьера и повышает риск восходящего бактериального менингита. Поперечный перелом чаще проходит через капсулу лабиринта и внутренний слуховой проход, поэтому для него более типичны нейросенсорная тугоухость, выраженное головокружение и повреждение лицевого нерва, а не наружное истечение ликвора через слуховой проход.
Подозрение на ликворею подтверждают исследованием отделяемого на β2-трансферрин или β-трейс-протеин; эти маркеры обладают высокой специфичностью для спинномозговой жидкости. Компьютерная томография височных костей позволяет выявить ход перелома и дефект tegmen tympani, а при неясной локализации дополнительно применяют КТ-цистернографию или МР-цистернографию.
| Признак | Продольный перелом пирамиды | Поперечный перелом пирамиды | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Направление линии перелома | Параллельно длинной оси пирамиды | Перпендикулярно длинной оси пирамиды | Определяется при тонкослойной КТ височных костей |
| Основной анатомический путь | Наружный слуховой проход, барабанная полость, tegmen tympani | Капсула лабиринта, внутренний слуховой проход, область яремного отверстия или большого затылочного отверстия | Объясняет различия в клинической симптоматике |
| Тип нарушения слуха | Преимущественно кондуктивная тугоухость | Преимущественно нейросенсорная тугоухость | Аудиометрия помогает оценить повреждение звукопроведения и звуковосприятия |
| Наиболее характерные симптомы | Гемотимпанум, разрыв барабанной перепонки, отоликворея | Головокружение, нистагм, выраженная нейросенсорная тугоухость, парез лицевого нерва | Клиническая дифференциация до получения результатов КТ |
| Подтверждение ликвореи | β2-трансферрин или β-трейс-протеин в отделяемом | Те же методы, если сформировалось сообщение с ликворными пространствами | Симптом ореола и определение глюкозы недостаточно специфичны |
| Основное осложнение | Восходящий бактериальный менингит через дефект tegmen tympani | Менингит, лабиринтная дисфункция, стойкая нейросенсорная тугоухость | Требуются наблюдение, профилактика инфицирования и оценка стойкости ликвореи |
При отсутствии признаков внутричерепной травмы первоначальная тактика обычно включает покой, подъём головного конца, исключение натуживания и сморкания, а также лечение сопутствующего повреждения уха. Профилактическое назначение антибиотиков не заменяет устранение ликворного свища и определяется клинической ситуацией. Сохраняющаяся или рецидивирующая ликворея, менингоцеле и значительный костный дефект являются показаниями к хирургической герметизации дефекта.