2) нейролептики
3) антиконвульсанты (+)
4) нейрометаболические препараты
Антиконвульсанты, или современные противосудорожные препараты (ПСП), являются базовой фармакотерапией эпилепсии, поскольку непосредственно подавляют патологическую гиперсинхронную электрическую активность нейронов и предупреждают повторные эпилептические приступы. Выбор препарата определяется типом приступов и эпилептическим синдромом: при фокальных формах часто применяют ламотриджин или леветирацетам, при генерализованных приступах — препараты широкого спектра действия, включая вальпроаты и леветирацетам с учетом индивидуальных ограничений.
Механизмы действия ПСП включают блокаду потенциалзависимых натриевых каналов, усиление ГАМК-ергического торможения, подавление Т-типа кальциевых токов и связывание с белком синаптических везикул SV2A. В результате снижается возбудимость нейрональных сетей и вероятность распространения эпилептического разряда. Диагноз эпилепсии устанавливают, в частности, при наличии двух неспровоцированных приступов с интервалом более 24 часов, одного приступа при высоком риске рецидива либо установленного эпилептического синдрома; после этого поддерживающая терапия подбирается длительно и индивидуально.
Транквилизаторы, прежде всего бензодиазепины, имеют важное место в неотложном купировании продолжающегося приступа или эпилептического статуса, но обычно не используются как основная длительная монотерапия из-за толерантности, седации и риска зависимости. Нейролептики предназначены преимущественно для лечения психотических и поведенческих расстройств, а некоторые из них способны снижать судорожный порог. Нейрометаболические препараты не обладают доказанной эффективностью в качестве средств, предотвращающих эпилептические приступы.
| Клиническая ситуация | Предпочтительный подход | Ключевой комментарий |
|---|---|---|
| Фокальные приступы | Ламотриджин, леветирацетам; альтернативно — карбамазепин и другие ПСП | Выбор зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и переносимости |
| Генерализованные тонико-клонические приступы | Леветирацетам, ламотриджин, вальпроат при отсутствии противопоказаний | Вальпроат требует особой осторожности у женщин с репродуктивным потенциалом из-за тератогенности |
| Абсансы | Этосуксимид; возможны вальпроат или ламотриджин | Препарат должен соответствовать конкретному типу генерализованных приступов |
| Миоклонические приступы | Леветирацетам или вальпроат; альтернативы подбираются специалистом | Некоторые препараты для фокальных приступов могут ухудшать миоклонии |
| Эпилептический статус | Бензодиазепин на первом этапе, затем внутривенный леветирацетам, вальпроат или фосфенитоин | Это неотложное состояние; схема купирования отличается от длительной профилактической терапии |
| Нейролептики | Не являются базовыми средствами лечения эпилепсии | Применяются по психиатрическим показаниям; необходимо учитывать возможное снижение судорожного порога |
| Нейрометаболические препараты | Не заменяют ПСП | Их использование не имеет достаточной доказательной базы для профилактики эпилептических приступов |
Цель лечения заключается в полном контроле приступов при минимальной выраженности нежелательных явлений и сохранении качества жизни. Предпочтительно начинать с одного правильно выбранного препарата в адекватной дозе, постепенно титруя его под клиническим контролем. При неэффективности монотерапии оценивают правильность диагноза, приверженность и соответствие препарата типу приступов, после чего рассматривают замену или рациональную комбинацию. Рефрактерность к двум адекватно подобранным и переносимым схемам требует направления в специализированный эпилептологический центр.